А. Внутрипеченочный желчный пузырь



Мы поможем в написании ваших работ!


Мы поможем в написании ваших работ!



Мы поможем в написании ваших работ!


ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

А. Внутрипеченочный желчный пузырь



 

Это довольно частый вариант – 8% аутопсий (Ebert P., 1972), а углубленный в печеночную ткань на ¾ окружности (переходный вариант) у 11% детей (по Г.А. Баирову, 1970). Само расположение желчного пузыря клинически не проявляется, но этот вариант часто сопровождается холелитиазом.

При воспалительном процессе характеризуется преобладанием «печеночной» симптоматики – быстрое увеличение размеров печени, нарастание желтухи, ферментемии, при деструкции пузыря – клиника абсцесса печени.

Диагностика.

Рентгеноконтрастное исследование, динамическая сцинтиграфия, сканирование, УЗИ, компьютерная томография, ретроградная холангиохолецистография. При нефункционирующем внутрипеченочном желчном пузыре интраоперационно возможна пункция в области пузырной ямки, холангиография через желчный проток.

Методом выбора при оперативном лечении является холецистостомия, возможна атипичная клиновидная резекция печени.

 

Б. Подвижный («блуждающий», «висячий») желчный пузырь.

 

Пузырь со всех сторон покрыт брюшиной, не имеет ложа и соединен с печенью дубликатурой серозной оболочки. При наличии между листками брюшины основных питающих сосудов это образование является брыжейкой желчного пузыря. При обычном расположении пузырной артерии и вены, это образование можно назвать подвешивающей связкой.

Этот вариант предрасполагает к завороту и перегибам желчного пузыря.

Заворот пузыря – клиника «острого живота» – интенсивные боли в правой половине живота начинаются внезапно, тошнота, рвота. Болевой синдром прогрессирует на фоне общего тяжелого состояния. Затем боли стихают – некроз – после чего, по мере развития перитонита, становятся разлитыми. Вначале напряжение живота, температура, лейкоцитоз умеренные, но постепенно нарастают по мере развития перитонита.

Диагностика.

Холецистография в положении лежа, стоя, лапароскопия.

Лечение.

Операция выбора – холецистэктомия (при острых заболеваниях пузыря).

 

В. Добавочный (удвоенный) желчный пузырь.

 

По этому признаку рассматривают:

· Истинное удвоение – наличие двух желчных пузырей;

· Внутренние перегородки – делят желчный пузырь на несколько сообщающихся камер;

· Дивертикулы – ограниченные боковые мешковидные выпячивания стенок.

 

Удвоение желчного пузыря.

Частота встречаемости 1:4000 (Boyden E., 1926). Так называемый «дуктулярный» пузырь представляет собой вариант истинного удвоения желчного пузыря, то есть одновременно существуют два полностью сформированных органа, обычно питающиеся двумя пузырными артериями. Пузырные протоки самостоятельно открываются в общий желчный проток или печеночные протоки. Ранняя аномалия проявляет себя лишь в случае воспаления.

Диагноз устанавливают рентгенологически, радиологически. Говорить при рентгенологическом исследовании об удвоении желчного пузыря можно лишь при условии четкого контрастирования неизмененных печеночных, общего желчного и пузырного протоков, в противном случае необходимо исключить кистозное поражение желчных ходов – показана лапароскопия.

Лечение.

При остром заболевании одного пузыря – холецистэктомия. Решение о функциональном состоянии оставшегося пузыря проводят интраоперационно – холецистохолангиография, моно- и дебитометрия.

 

Внутренние перегородки.

Эти образования, выступающие из стенки желчного пузыря в его полость в виде полулунной или циркулярной мембраны, и состоят из слизистой, гладких мышц, пронизаны сосудами соединительнотканной стромы – в этих образованиях не участвует брюшина.

Эмбриогенез мембран. Нарушение восстановления просвета желчного пузыря в процессе разрешения солидной стадии, продолжающегося до 12-й недели эмбрионального развития.

Мембраны могут быть: циркулярные, продольные, множественные.

Циркулярные мембраны – разделяют пузырь на 2 камеры, сообщающиеся через отверстие в центре мембраны. Чем уже диаметр отверстия, тем более затруднена эвакуация желчи из дистального отдела желчного пузыря, что приводит к формированию глубоких интрамуральных эпителиальных синусов (синусы Рокитанского-Ашофа), стазу желчи, камнеобразованию, воспалению. При диаметре отверстия в мембране меньше 0,5 см, как правило, наблюдаются язвенно-некротические процессы и образование дивертикулов.

Продольные мембраны начинаются от дна желчного пузыря и идут к его шейке. Они, как правило, не влияют на сократительную и эвакуаторную функции.

Множественные мембраны образуют многокамерный желчный пузырь, полости сообщаются друг с другом посредством извитых щелей, что препятствует достаточному опорожнению органа.

Клинические проявления врожденных внутрипузырных перегородок определяются симптомами хронического или острого воспаления желчного пузыря.

 

Диагностика.

Рентгеноконтрастное исследование:

При поперечных мембранах на снимках:

· Добавочные, более контрастные овоидные тени на основной тени желчного пузыря;

· На границе дна и тела дно пузыря повернуто и частично прилежит к телу («фригийская шапочка»), между ними выемка.

Множественные мембраны – ячеистая тень желчного пузыря.

Лечение.

Обнаружение перегородок при наличии клиники хронического холецистита – показание к холецистэктомии.

Деформации желчного пузыря представляют собой врожденные перегибы и перетяжки желчного пузыря.

Перегибом называют складываение желчного пузыря, нарушающее его продольную ось; перетяжкой, или полуциркулярные сужения желчного пузыря – фрагментирующие его полость на несколько сообщающихся частей.

Врожденные перегибы – диспропорция роста желчного пузыря и его ложа, при этом возможны два варианта взаимоотношений желчного пузыря с брюшиной:

· Изогнутый желчный пузырь расположен в едином серозном мешке («забрюшинный» желчный пузырь);

· Брюшина покрывает желчный пузырь, следуя за его изгибами («серозный» желчный пузырь).

Врожденные перетяжки желчного пузыря являются следствием нарушения реканализации желчного пузыря и вызывают циркулярные сужения пузыря.

Для определения вида деформации желчного пузыря употребляют образные термины: деформация типа «фригийской шапочки», «песочных часов», «дождевого червя», «почтового рожка», «перочинного ножа» и т.д.

Диагностика.

Распознавание врожденных деформаций идет с помощью холеграфии.

Наиболее важен ответ на вопрос являются ли деформации врожденными или обусловлены перихолециститом.

Л.Д. Линденбратен (1973) сформулировал три положения, которые помогают провести дифференциальную диагностику в этих случаях:

1. варианты аномалии отличаются однотипностью – это полуциркулярные или циркулярные перетяжки и перегибы в области дна, тела, воронки; приобретенные могут иметь самый различный вид;

2. контуры пузыря при аномалиях ровные, четкие, смещаемость не ограничена; при сращениях – неровность контуров и ограничение смещаемости;

3. при аномалиях необычная форма желчного пузыря сохраняется при его опорожнении; сращения приводят к изменению формы пузыря по мере его сокращения.

Деформации желчного пузыря находят с одинаковой частотой у здоровых детей (20%) и у детей с заболеваниями желчевыводящей системы (17,24%) (Тагер И,А,, Филиппкин М.А., 1974).

Лечение.

Обнаружение врожденных деформаций и изменений функций желчного пузыря при наличии клиники хронического холецистита является показанием к холецистэктомии.

 

II. Аномалии желчных протоков.

Отклонения от правильного формирования и развития желчных протоков являются наиболее частой причиной синдрома механической желтухи в детском возрасте.

Успех лечения во многом зависит не столько от искусства выполнения операции, сколько от быстроты установления диагноза, своевременного прекращения попыток терапевтического лечения и перевода ребенка в хирургическое отделение.

 



Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.220.231.235 (0.009 с.)