Место работы: г. Запорожье ул. Иванова 35 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Место работы: г. Запорожье ул. Иванова 35



Дата госпитализации: 19.04.2016; 14:35

 

ЖАЛОБЫ

При поступлении жаловался на фебрильную температуру, кашель, чаще вечером, с выделением скудного количества мокроты светлого цвета.

 

На момент курации жалуется на субфебрильную температуру (37-38 0C), кашель, в течении дня, с выделением скудного количества светлой мокроты, боль в в груди справа на глубоком вдохе, тяжесть при дыхании.

ОПРОС ПО СИСТЕМАМ

Общее состояние

Слабость, повышение температуры преимущественно вечером, озноб.

Органы дыхания

Дыхание через нос свободное; кашель – с мокротой, в течении дня; мокрота – скудная (около 100мл в день), в течении дня, светлая, без примесей, гнилостного запаха; острые боли в груди справа при глубоком вдохе и кашле.

Нервная система

Настроение апатичное; способность к умственной работе сохранена; сон – быстро наступает, глубокий; головные боли – затылок, в течении дня, средней интенсивности, продолжительностью до часа.

 

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Считает себя больным с 12.04.2016., когда появился изнурительный сухой кашель с выделением скудного количества светлой мокроты (около 100 мл за сутки), ежедневное повышение температуры тела до 37-38 0C, слабость. К врачу до поступления в больницу не обращался. Температуру сбивал антибиотиком (неизвестным). Состояние ухудшилось: к указанным симптомам присоединились боли грудной клетке справа при глубоком дыхании, недомогание, температура стала повышаться до 38-390C. Обратился к врачу за помощью в больницу №6 19.04.2016, в этот же день был госпитализирован.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в г. Запорожье. Был первым ребёнком в семье. Родители на момент рождения ребёнка были здоровы, возраст - по 20 лет. Рос и развивался нормально. Поступил в среднее учебное заведение в 6 лет, учился удовлетворительно, к учёбе относился без интереса, отношения в коллективе были хорошими. Окончилсреднюю школу. По окончании школы работал разнорабочим. Условия труда были неудовлетворительными (работа на холоде), режим труда – посменная, дневная. В данный момент работает грузчиком.Материально-бытовые условия хорошие,питается 3 раза в день, принимает горячую пищу, одет удовлетворительно. Перенесенные заболевания и операции: пневмония (2008г.), операция на ноге (2005г.) Семейная жизнь: женат с 23 лет, есть взрослая дочь. Наследственность дочь и ближайшие родственники здоровы. Вредные привычки: курит с 20 лет одну пачку за три дня, выпивает каждый день по 0.5л пива. Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает. Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболеванияотрицает. Контакта с лихорадящими больными не имел.За последние 2 года за пределы Запорожья и Запорожской области не выезжал. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ-инфицированными не имел. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГООбщее состояние больного

Состояние удовлетворительное.

Положение больного

Активное.

Сознание

Ясное

Выражение лица

Безразличное, утомленное.

Глаза

Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры бледные.

Рост, вес, телосложение

Нормостенического типа телосложения, упитанность достаточная. Рост 176 см, вес 83 кг.

Кожа и видимые слизистые

Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Подкожно-жировая клетчатка

Выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 4 см.

Отёки

Отсутствуют

Лимфатическая система

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные, цвет кожи над лимфатическими суставами нормальный.

Мышечная система

Развита умеренно, тонус нормальный, боли в мышцах отсутствуют.

Костная система

Изменение костной системы, боли в костях отсутствуют. Осанка правильная, походка без особенностей.

Суставы

Нормальной величины и формы, подвижность сохранена, болезненность при ощупывании и движении отсутствует, цвет кожи и температура над суставами в норме.

Органы дыхания

Осмотр

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, над- и подключичные ямки, межреберные промежутки в норме, положение лопаток обычное. Окружность грудной клетки при среднем дыхании 89 см, при вдохе – 95, при выдохе – 87. Дыхательные движения симметричны, частотой 28 дыхательных движений в минуту, тип дыхания – брюшной.

Пальпация

Грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено справа.

 

Топографическая перкуссия легких.

 

Нижние границы легких.

 

Линия Правое Левое
l. parasternslis Верхний край 6-го ребра ------
l. medioclavicularis Нижний край 6-го ребра ------
l. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l. axillaris media 8 ребро Верхний край 9-го ребра
l. axillaris posterior 9 ребро Нижний край 9-го ребра
l. sсapularis 10 ребро 10 ребро
l. paravertebralis на уровне остистого позвонка отростка 11 грудного

 

Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка.

Ширина перешейков полей Кренига 6 см.

Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. слева.

Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 2 см. справа.

 

Сравнительная перкуссия

Над поверхностью правого легкого определяется тупой звук.

 

Аускультация

Над поверхностью правого легкого выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание, сухие хрипы.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Пальпация Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra, усиленный, разлитой, площадью 3.0 см.Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. "Пляска каротид" отсутствует. Пальпируется физиологическая эпигастральная пульсация. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеихсторон.При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, аритмичный, частотой 105 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, напряженный, форма и величина пульса не изменены. Варикозного расширения вен нет. Границы относительной сердечной тупости. Правая граница определяется в 4-ом межреберье - на 3 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от правого края грудины.Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis sinistra на уровне 2-го ребра.Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalis sinistra. Границы абсолютной сердечной тупости. Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины.Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis иparasternalis.Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относите льной сердечной тупости.Сосудистый пучок распологается - в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины. Аускультация При аускультации на верхушке сердца первый тон ослаблен, выслушивается систолический шум. На основании сердца второй приглушен, акцент II тона на легочной артерии. Пульс на момент осмотра 88 уд/мин, наполнение, напряжение, ритм, величина и форма нормальные. Ассиметрия пульса отсутствует. Артериальное давление на момент осмотра 160/80

 

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр

 

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом, сосочки сохранены. Полость рта санирована.

 

Живот округлой формы, симметричный.

 

Пальпация

 

Повернхностная: живот мягкий, безболезненный.

Глубокая: в левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с

ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.

Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.

Печень при пальпации не выходит из под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11*9*8 см.

Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.

 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

 

Осмотр

 

В области поясницы видимых изменений не обнаружено.

 

Пальпация

 

Почки не пальпируются. Симптом Гольдфляма с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена.

Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.

 

 

ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб на момент курации: субфебрильную температуру (37-38 0C), кашель, в течении дня, с выделением скудного количества светлой мокроты, боль в в груди справа на глубоком вдохе, тяжесть при дыхании.

 

Анамнеза заболевания: Считает себя больным с 12.04.2016., когда появился изнурительный сухой кашель с выделением скудного количества светлой мокроты (около 100 мл за сутки), ежедневное повышение температуры тела до 37-38 0C, слабость. К врачу до поступления в больницу не обращался. Температуру сбивал антибиотиком (неизвестным). Состояние ухудшилось: к указанным симптомам присоединились боли грудной клетке справа при глубоком дыхании, недомогание, температура стала повышаться до 38-390C.

 

Анамнеза жизни: курит с 20 лет одну пачку за три дня.

 

Данных объективного исследования: Голосовое дрожание ослаблено над поверхностью правого легкого сторон.

Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка.

Ширина перешейков полей Кренига 6 см.

Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. слева.

Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 2 см. справа.

При сравнительной перкуссии над поверхностью правого легкого определяется тупой звук.

Аускультация: над поверхностью правого легкого выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание, сухие хрипы.

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; просмотров: 115; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.236.64.8 (0.035 с.)