Поликлинической педиатрии №2

Кафедра детских болезней и

Поликлинической педиатрии №2

Дисциплина детcкие болезни

Специальность педиатрия 060103.65

Факультет педиатрический

Курс VI СеместрXI-XII

Количество часов 5

Методическая разработка практического занятия для студентов

Практическое занятие № V.3

Тема: Острая сердечная недостаточность у детей

Цель занятия. Изучить эпидемиологию, этиологию, патогенез, клиническую картину, принципы диагностики, неотложной помощи при острой сердечной недостаточности, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, одышечно-цианотическом приступе у детей.

Базисные знания. Знание анатомии, морфологии, физиологии, патологической физиологии, патологической анатомии сердечно-сосудистой системы у детей. Базисные знания по данной теме студенты получают на кафедрах нормальной анатомии, нормальной физиологии, гистологии, патологической физиологии, патологической анатомии, биохимии, пропедевтики детских болезней. Для повторения данных разделов рекомендуется использовать: А.В. Мазурин, И.М. Воронцов. Пропедевтика детских болезней. – СПб. – 2000. – 928 с.

Продолжительность занятия и место его проведения, методическое и материально-техническое оснащение. Продолжительность занятия 5 академических часов, занятие проводится в Челябинской областной детской клинической больнице, отделении реанимации и интенсивной терапии. Студенты участвуют в осмотре больных с сердечной недостаточностью. При проведении занятия используются электронные таблицы, методические пособия, тесты, типовые ситуационные задачи.

Хронометраж практического занятия

20 минут	Вводное слово преподавателя, проверка присутствующих, контроль исходного уровня знаний, инструктаж по самостоятельной работе
60 минут	Опрос студентов по основным вопросам темы
60 минут	Курация больных проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии. Челябинской детской областной клинической больницы, для курации подбираются больные с сердечной недостаточностью. Курация больных проводится под контролем преподавателя. Студенты знакомятся с анамнезом, после осмотра больного оценивают результаты дополнительных методов исследований из истории болезни, выявляют патологические синдромы, обосновывают диагноз, составляют план дальнейшего обследования и лечения.
15 минут	Перерыв
40 минут	Обсуждение больных проводится в учебной аудитории, кураторы докладывают жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные объективного осмотра, данные дополнительных методов исследования, обосновывают диагноз, составляют план дальнейшего обследования и лечения больного
30 минут	Решение ситуационных задач
15 минут	Подведение итогов занятия, заключительное слово преподавателя, задание на дом

Содержание темы (см. Приложение 1).

Учебная карта занятия

Самостоятельная работа студентов является обязательной при изучении данной темы и регламентирована Государственным стандартом высшего профессионального образования № 131 мед/сп – Педиатрия и учебной рабочей программы дисциплины. Организация самостоятельной работы базируется на готовности студентов к практическому занятию, материально-техническом и учебно-методическом оснащении и осуществляется под контролем преподавателя с оказанием консультативной помощи по вопросам, возникающим при изучении данной темы. Самостоятельная работа студентов проводится как в аудиторное, так и во внеаудиторное время.

самостоятельная работа во внеаудиторное время:

· вопросы по теме для самостоятельного изучения.

· работа в библиотеке с литературой.

· подготовка реферативных сообщений.

· решение тестовых задач из сборника.

самостоятельная работа в аудиторное время

· получают инструкцию по самостоятельной работе в устной форме

· студентам выдаются схемы сбора анамнеза и обследования больного образцы ведения документации

· самостоятельно осуществляют курацию больных

· студенты заполняют дневники микрокурации с оценкой

форма контроля самостоятельной работы студентов

· Выполнение тестовых заданий

· Решение ситуационных задач

· Доклад реферативных сообщений

· Отчет по курации больных

а) задания для контроля исходных знаний студентов по теме

Тестовые задания с эталонами ответов (см. Приложение 2)

Перечень вопросов для собеседования

1. Острая сердечная недостаточность. Определение и эпидемиология.Классификация.
2. Острая сердечная недостаточность. Этиология, патогенез.
3. Острая сердечная недостаточность. Клиническая картина, возрастные особенности клинических проявлений и течения болезни.
4. Острая сердечная недостаточность. Диагностика. Методы исследования функции внешнего дыхания. Дифференциальный диагноз.
5. Острая сердечная недостаточность. Лечение. Реанимация и интенсивная терапия острой сердечной недостаточности.
6. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Определение, эпидемиология. Этиология, патогенез,
7. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Клиника. Диагностика. Лечение: неотложная помощь. Прогноз. Профилактика.
8. Одышечно-цианотический приступ. Определение, эпидемиология.
9. Одышечно-цианотический приступ. Этиология, патогенез.
10. Одышечно-цианотический приступ. Клиника. Диагностика. Лечение: неотложная помощь. Прогноз. Профилактика.

б) инструкция по курации больного (см. Приложение 3).

в) задания для отработки полученных знаний, контроля конечных знаний – ситуационные задачи с эталонами ответов ( см. Приложение 4).

г) образец оформления отчета о самостоятельной работе (см. Приложение 5).

Вопросы по теме для самостоятельного изучения их студентами

1. Морфологические и функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у детей.
2. Сравнительная характеристика средств инотропной поддержки.
3. Классификация антиаритмических средств.

Вопросы по теме, выносимые на экзамен

1. Острая сердечная недостаточность. Классификация, причины развития, клиника, лечение.
2. Нарушение сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия). Клиника, неотложная помощь.
3. Неотложная помощь при одышечно-цианотическом приступе.

Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия

1. Сбор жалоб, анамнеза болезни и анамнеза жизни у детей с сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости, врожденными пороками сердца синего типа.

2. Осмотр и физикальное обследование ребенка с сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости, врожденными пороками сердца синего типа.

3. Интерпретация результатов пульсоксиметрии, КОС, газов крови, общеклинических и биохимических методов исследования крови и мочи рентгенографии грудной клетки у детей с сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости, врожденными пороками сердца синего типа.

4. Интерпретация результатов рентгенографии, ЭХО-КГ, КТ, ЯМРТ сердца и сосудов.

5. Оказание неотложной помощи при острой сердечной недостаточности у детей.

6. Оказание неотложной помощи при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.

7. Оказание неотложной помощи при одышечно-цианотическом приступе.

Темы для реферативных сообщений

1. Особенности сердечных тахиаритмий у новорожденных и детей раннего возраста

2. Роль ишемии миокарда в развитии сердечной недостаточности у новорожденных

3. Патогенез острой сердечной недостаточности при врожденных пороках сердца

4. Диагностика сердечной недостаточности у детей раннего возраста

Приложение 1.

СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ

Сердечная недостаточность (СН) – неспособность сердца обеспечить величину минутного объема крови или перфузию органов и тканей, необходимую для нормального функционирования, как в покое, так и при физических и эмоциональных нагрузках без участия дополнительных компенсаторных механизмов, не приводимых в действие при тех же обстоятельствах, если функциональные возможности сердца находятся в пределах нормы

ЭТИОЛОГИЯ СН

1. Врожденные пороки сердца
2. Приобретенные заболевания сердца (миокардит, ревматизм, инфекционный эндокардит)
3. Аритмии (предсердная пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, трепетание предсердий, полная АВ-блокада)
4. Ятрогенные причины (повреждение сердца во время хирургического вмешательства, перегрузка объемом, лечение доксорубицином)
5. Внесердечные причины – тиреотоксикоз, острые и хронические заболевания легких, гликогенозы, коллагенозы, нервно-мышечные заболевания.

КЛИНИКА ОСТРОЙ СН

Клинически острая СН проявляется

1.синдромом малого сердечного выброса (артериальная гипотония, признаки централизации кровообращения)

2.застойной сердечной недостаточностью с перегрузкой малого или большого круга кровообращения

Наиболее ранним признаком острой левожелудочковой СН является прогредиентная тахикардия, не соответствующая температуре тела ребенка, эмоциональному возбуждению, сохраняется во время сна. Одновременно развивается одышка, уменьшающаяся при дыхании кислородом, в полусидячем положении, кашель, усиливающийся при изменении положения тела, разнокалиберные влажные и сухие хрипы в легких, пенистое отделяемое из трахеи. Цианоз уменьшается при дыхании кислородом. При пальпации грудной клетки выявляется ослабление верхушечного толчка. Границы сердечной тупости могут быть расширенными, либо не изменены, в зависимости от основного заболевания. При аускультации тоны сердца приглушены, глухие, может выслушиваться ритм галопа, нарушение ритма сердца, ослабление имевшихся ранее шумов. Таким образом, острая левожелудочковая недостаточность проявляется клиникой сердечной астмы и отека легких. Сердечная астма – внезапно возникающий приступ одышки смешанного характера, чаще ночью, беспокойство, больной занимает сидячее положение, кожные покровы бледные, акроцианоз, липкий пот, пульс малого наполнения, учащен, АД повышено или нормальное. В нижних отделах легких выслушиваются хрипы. При продолжающемся тяжелом приступе развивается отек легких. Вследствие переполнения кровью сосудов малого круга кровообращения плазма пропотевает в просвет альвеол, нарушается диффузионная способность легких, нарастает гипоксемия и гиперкапния, присоединяется дыхательная недостаточность, упорный кашель, количество хрипов в легких увеличивается, дыхание становится шумным, клокочущим, появляется пенистая, розовая мокрота, большое количество разнокалиберных влажных хрипов при аускультации, появляются признаки нарушения сознания.

Изолированная острая правожелудочковая недостаточность у детей встречается редко, в основном у пациентов, прооперированных по поводу врожденных пороков сердца (радикальная коррекция тетрады Фалло, дефект межжелудочковой перегородки с высокой легочной гипертензией), а также при изолированном критическом стенозе легочной артерии, при астматическом статусе, аритмогенной дисплазии правого желудочка, тромбозе легочной артерии. При правожелудочковой недостаточности отмечается увеличение печени, селезенки, у детей старшего возраста выявляется набухание шейных вен (у детей первых лет жизни данный признак может отсутствовать), периферические отеки.

К другим признакам острой СН у детей относятся нарастающее беспокойство, возбуждение, затруднения при кормлении, боли в животе, рвота, судорожный синдром, в терминальном периоде брадикардия, брадипноэ, мышечная гипотония, арефлексия.

Данные дополнительных методов обследования. На ЭХО-КГ выявляют изменения размеров полостей, толщины стенок, их подвижности, изменения конечного диастолического и систолического, ударного объемов сердца, фракции выброса, снижение сократительной способности миокарда. Рентгенологически выявляются застойные явления в малом круге кровообращения (затемнения в области корней и нижних отделов легких). На ЭКГ выявляются нарушения ритма сердца, признаки перегрузки правых и/или левых отделов сердца, признаки метаболических нарушений в миокарде. Уровень центрального венозного давления (ЦВД) выше 120-140 мм водного столба свидетельствует о правожелудочковой недостаточности.

Фуросемид

Нитроглицерин

4. Инотропная поддержка под строгим контролем параметров гемодинамики, предпочтительно использовать ингибиторы фосфодиэстеразы (милринон, амринон)

5. Коррекция метаболических и электролитных нарушений, профилактика бактериальных осложнений

Неотложная помощь при ПСВТ

Обеспечить кардиомониторинг!

1. Применение вагусных проб: проба Вальсальвы с натуживанием, стимуляция рвотного рефлекса, продолжительный выдох через трубку, рефлекс погружения (наложить мешочек со льдом поверх носа и рта, погрузить лицо в холодную воду на 10-30 секунд), массаж каротидного синуса (проекция угла нижней челюсти справа в течение 5-10 секунд, при отсутствии эффекта – слева, одновременно нельзя), переворот вниз головой на несколько минут, следует избегать надавливания на глазные яблоки, так как возможно отслоение сетчатки.
2. При отсутствии эффекта от вагусной стимуляции препарат выбора – аденозин 1%раствор (тормозит проведение через АВ узел) в/в струйно без разведения, 0,1мг/кг, до 6 мес 0,5 мл, 6 мес – 1 год 0,7 мл, 1-3 года 0,8 мл, 4-7 лет – 1 мл, 8-10 лет – 1,5 мл, 11-14 лет – 2 мл, при неэффективности введение можно повторить еще дважды с интервалом 2 мин, увеличив дозу 2 мг/кг, затем до 3 мг/кг. Побочные эффекты (кратковременные): 1)гиперемия лица, диспноэ, тошнота, головокружение, чувство сдавления в грудной клетке, 2)брадикардия, АВ-блокада, предсердная экстрасистолия, синусовая тахикардия. Аденозин не купирует желудочковую тахикардию.
3. Препараты второй линии при неэффективности трехкратного введения аденозина:

• верапамил (не используется у детей до 1 года, может вызвать выраженную гипотензию у детей раннего возраста) угнетает автоматизм синусового узла, деполяризацию в АВ-узле, противопоказан при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, АВ-блокадах, синдроме слабости синусового узла, гипотонии, кардиогенном шоке, стенозе устья аорты, применяется 0,25%р-р (1 мл=2,5 мг), в/в медленно, 0,1-0,15 мг/кг, введение можно повторить через 5 мин;
• пропранолол (противопоказан при бронхиальной астме, артериальной гипотензии, синдроме слабости синусового узла) 10-100 мкг/кг вводится в/в медленно 10 минут, введение можно повторить через несколько мин;
• амиодарон (удлинение продолжительности потенциала действия и рефрактерности всей ткани миокарда вследствие блокады калиевых каналов, локальное антиадренергическое действие на уровне миокарда, блокада кальциевых каналов, в результате урежается ритм и замедляется проведение в АВ-узле), применяется 5% р-р, 3-5 мг/кг в течение 20-40 мин, поддерживающая доза 0,5 мг/кг в течение 3-6 часов, суточная доза не более 10 мг/кг, введение может быть продолжено в течение нескольких суток;
• прокаинамид (снижает проводимость в большинстве тканей миокарда, в меньшей степени в АВ-узле), введение проводится под контролем ЭКГ и АД, 10% р-р, в/в медленно, 10-20 мг/кг, скорость не более 50 мг/мин;
• сердечные гликозиды (см. выше).

1. В случае нестабильной гемодинамики (пресинкопе, синкопе, сердечная недостаточность, гипотензия, шок) возможно использование после предварительной анестезии (диазепам 0,25 мг/кг в/в) синхронизированной кардиоверсии – 0,5-1 Дж/кг массы тела пациента, при неэффективности мощность тока можно увеличить до 2-4 Дж/кг, каждое повторное воздействие наносится как минимум через 2 мин. Точки наложения электродов у детей раннего возраста – III межреберье справа от грудины и под левой лопаткой, у детей старшего возраста – II межреберье справа от грудины и V межреберье слева по передней подмышечной линии.
2. У детей старшего возраста может быть использована чрезпищеводная учащающая электрокардиостимуляция предсердий (продолжительность импульса 10 мсек, сила тока 10-20 Ма, частота стимуляции на 10-20% выше, чем частота тахикардии, продолжительность стимуляции 5-15 сек)
3. При наличии рефрактерной тахикардии с выраженными клиническими проявлениями показано выполнение радиочастотной абляции субстрата аритмии.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИЕЙ

1. Тщательный сбор анамнеза, выяснение жалоб
2. Полное физикальное обследование, оценка физического развития, исходного вегетативного тонуса,
3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с оценкой электролитов
4. Электрокардиография в 12 отведениях в состоянии покоя, ортоположении, после 10 приседаний.
5. ЭХО-кардиография с допплерографическим исследованием во время аритмии и на синусовом ритме
6. Холтеровское мониторирование
7. Стресс-тесты: велоэргометрия, тредмил-тест
8. Чрезпищеводное электрофизиологическое исследование
9. ЭКГ-картирование
10. Нейрофизиологическое исследование (ЭЭГ)
11. Определение уровня гормонов щитовидной железы, УЗИ щитовидной железы
12. Инвазивное электрофизиологическое исследование

Приложение 2

Тестовые задания

1. Для диагностики пароксизмальной тахикардии срочным исследованием является:

a) Рентгенография

b) ЭКГ

c) ЭХО-КГ

d) Исследование концентрации калия в плазме

1. Начинать выведение ребенка из приступа пароксизмальной тахикардии при стабильной гемодинамике целесообразно:

a) Адреналина в/в

b) Дигоксина в/м

c) Верапамила в/в

d) Вагусной стимуляции

e) АТФ в/в

1. С введения какого препарата целесообразно начать купирование приступа суправентрикулярной предсердной тахикардии ребенку 6 мес:

a) Новокаинамид в/в

b) Амиодарон в/в

c) АТФ в/в

d) Дигоксин через рот

1. Прекращение приступа пароксизмальной тахикардии после применения вагусной стимуляции наиболее вероятно при:

a) Мерцательной аритмии

b) Атриовентрикулярной узловой тахикардии

c) Желудочковой тахикардии

1. Пароксизмальная тахикардия сопровождается развитием недостаточности кровообращения:

a) У детей старшего возраста без органического поражения сердца

b) У детей первого года жизни

c) При сопутствующих инфекционных заболеваниях

1. Для купирования приступа пароксизмальной тахикардии АТФ следует вводить:

a) в/в капельно

b) в/м

c) в/в струйно без разведения

1. Выбрать симптомы левожелудочковой недостаточности:

a) Кардиалгия

b) Боли в животе

c) Тахипноэ

d) Кашель

e) Крепитирующие хрипы в нижних отделах легких

f) Гепатомегалия

g) Отеки

h) Тахикардия

i) Спленомегалия

1. Выбрать симптомы правожелудочковой недостаточности:

a) Кардиалгия

b) Боли в животе

c) Тахипноэ

d) Кашель

e) Крепитирующие хрипы в нижних отделах легких

f) Гепатомегалия

g) Отеки

h) Тахикардия

1. Одышечно-цианотические приступы (цианотические кризы) развиваются у пациентов с:

a) Дефектом межжелудочковой перегородки

b) Простой транспозицией магистральных сосудов

c) Тетрадой Фалло

d) Дефектом межпредсердной перегородки

e) Изолированным стенозом легочной артерии

1. Выбрать мероприятия, использующиеся при оказании неотложной помощи ребенку с одышечно-цианотическим приступом:

a) Придать пациенту возвышенное положение

b) Ингаляция увлажненного кислорода

c) В/в мочегонные препараты

d) Седативная терапия

e) Инотропная поддержка

f) Пропранолол в/в

 

 

Приложение 3

Приложение 4

Ситуационная задача

Мальчик К., 11 мес, поступил в стационар с жалобами на отставание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном возбуждении.

Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отмечается с 2-месячного возраста, при кормлении отмечалась быстрая утомляемость вплоть до отказа от груди. Бронхитами и пневмониями не болел.

При осмотре: разлитой цианоз кожных покровов, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости: левая – по левой средне-ключичной линии, правя – по правой парастернальной линии, верхняя – второе межреберье. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 140 в/мин, ЧД 40 в/мин. Вдоль левого края грудины выслушивается грубый систолический шум, II тон ослаблен во втором межреберье слева. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

Общий анализ крови: гематогрит 49% (норма 31-47%), Нb 170 г/л, Эр. – 5,4×10¹²/л, ЦП 0,91, Лейкоциты 6,1×10/л, П 3%, С26%, Э1%, Л64%, М6%, СОЭ 2 мм/час.

Общий анализ мочи: светло-желтая, удельный вес 1004, белок, глюкоза – нет, эпителий плоский – немного, лейкоциты 0-1 в п/зр., эритроциты – нет, цилиндры – нет, слизь – немного.

Биохимический анализ крови: общий белок – 69 г/л, мочевина 5,1 ммоль/л, холестерин 3,3 ммоль/л, калий – 4.8 ммоль/л, натрий 142 ммоль\л, АЛТ 23 ЕД/л, АСТ 19 ЕД/л, серомукоиды 0,180

Кислотно-основное состояние крови: рО2 – 62 мм рт ст (N 80-100), рСО2 50 мм рт ст (N 36-40), рН 7,29, ВЕ – -8,5 ммоль/л (N ± 2.3)

Задание

1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какова анатомия данного порока?
3. Какаие дополнительные методы обследования следует провести для уточнения диагноза?
4. Когда появляется диффузный цианоз при данном пороке – с рождения или позже?
5. Чем объяснить наличие тахикардии и одышки?
6. Какие изменения возможны на рентгенограмме?
7. Ваше отношение к назначению сердечных гликозидов у данного больного?
8. Определите тактику терапии.
9. Каковы наиболее частые осложнения оперативного лечения и почему?
10. Какие нарушения сердечного ритма и проводимости являются наиболее частыми в послеоперационном периоде?

 

Приложение 5

Дневник курации

1. Паспортные данные
2. Жалобы при поступлении и на момент курации
3. Анамнез заболевания
4. Анамнез жизни
5. Данные объективного осмотра
6. Данные лабораторных и инструментальных методов
7. Обоснование клинического диагноза
8. План лечения
9. План диспансерного наблюдения

Кафедра детских болезней и

поликлинической педиатрии №2

Дисциплина детcкие болезни