Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО

1. Осмотр, опрос, обследование пациента с патологией ВНЧС при помощи спец. методов исследования.

2. Заполнение карты пациента с патологией ВНЧС

3. Таблицы «Строение ВНЧС», «Функции ВНЧС».

4. Учебный фильм по движениям НЧ.

Практическая работа.

- Название практической работы: Осмотр, опрос, пальпаторное и аускультативное обследование пациента с патологией ВНЧС при помощи спец. методов исслед., заполнение карты обследования, постановка диагноза

- Цель работы: научиться обследовать пациентов с патологией ВНЧС и ставить диагноз на основе спец. методов исслед.

- Методика выполнения работы

Необходимые материалы: карта обследования, шариковая ручка, перчатки, маска, колпак, фонендоскоп

Порядок работы: пациент усаживается в кресло, опрашивается с одновременным заполнением карты, пальпаторно обследуется область сустава, рассмотрение снимков (рентгенограммы, КТ, МРТ) на гатоскопе.

- Результаты работы и критерии оценки:: при заполнении карты тщательно собираются все анамнестические данные, при пальпации отмечается плавность движения сустава, наличие или отсутствие болезненности в области сустава, при аускультации отмечается наличие или отсутствие суставных шумов, подробное рассмотрение снимков (рентгенограммы, КТ, МРТ) на гатоскопе и правильная постановка диагноза.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний:

1. Анатомо-топографическое строение ВНЧС.

2. Функциональные связи элементов зубочелюстно-лицевой системы.

3. Какую основную функцию выполняют жевательные мышцы, височные мышцы наружные крыловидные мышцы, внутренние крыловидные мышцы?

4. Перечислите основные методы исследования жевательных мышц.

5. Какие окклюзионные контакты в норме встречаются в центральной, боковых, передней и дистальной окклюзиях?

6. Назовите факторы окклюзии (пятерка Ганау).

7. Какие виды патологических состояний зубочелюстной системы могут приводить к нарушению окклюзионных соотношений зубных рядов?

8. Какие Вы знаете методы рентгенологического обследования в стоматологии?

9. Перечислите основные методы обследования ВНЧС.

Вопросы для проверки конечного уровня знаний:

1.Воспалительные заболевания ВНЧС и их этиология.

2. Дистрофические заболевания ВНЧС и их этиология.

3. Причины мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.

4. Типичные жалобы больных с острым артритом ВНЧС; с артрозом ВНЧС.

5. Характерные суставные симптомы у больных с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС.

6. Характерная рентгенологическая картина при ревматоидном артрите ВНЧС.

7. Типичная рентгенологическая картина при артрозе ВНЧС.

8. Причины возникновения суставного шума и щелканья в ВНЧС при открывании рта, а также в конце открывания и начале закрывания рта.

9. Методы пальпации ВНЧС и жевательных мышц.

Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)

Этапы занятия	Время
1. Организационный момент, перекличка	3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос	40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.	40 минут
4. Практическая работа студентов:	1 1 0 минут
5. Обобщение занятия	5 минут
6. Задание на дом.	2 минуты

Самостоятельная работа студентов.

1. Написать в рабочей тетради современные методы исследования ВНЧС,

2. Проработать литературу по следующей теме: КТ и МРТ ВНЧС.

Перечень учебной литературы к занятию.

Обязательная литература:

Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002

Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.

Курс лекций

Дополнительная литература:

Журнал «Новое в стоматологии»

Журнал «Клиническая стоматология»

Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»

Занятие 3

Тема занятия: МЕТОДЫ СПЕЦИАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОККЛЮЗИОННЫХ СООТНОШЕНИЙ И ВНЧС. ИЗУЧЕНИЕ ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ФУНКЦИОГРАФА, ЛИЦЕВОЙ ДУГИ И АРТИКУЛЯТОРОВ

Цели занятия:

Студент должен знать: какснимаются показания и анализировать результаты методов специального исследования окклюзионных соотношений и топографии элементов ВНЧС:

— компьютерная рентгенотомография;

— рентгенокинематография;

— артрография.

Студент должен уметь: пользоватьсяметодами имитации движений нижней челюсти с помощью артикулятора и лицевой дуги, обосновывать методы и этапность ортопедического лечения на основе данных, полученных в результате применяемых методик.

Студент должен ознакомиться: с методами записи и анализа движений нижней челюсти с помощью функциографа, аксиографа

Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО

1. Использование окклюдатора и артикулятора для имитации движ. Н.Ч.

2. Окклюдатор, артикулятор, лицевая дуга.

3. Табл. «Виды аппаратов, имитирующих движения Н.Ч.»

Практическая работа.

- Название практической работы: Загипсовка моделей в окклюдатор (артикулятор)

- Цель работы: научиться правильно загипсовывать модели в ()

- Методика выполнения работы:

Необходимые материалы: альгинатная слеп. масса, гипс, окклюдатор (артикулятор), базисный воск для прикусных валиков

Порядок работы: Студенты снимают др. другу оттиски верхн. и нижн. челюстей, отливают модели из гипса. После застывания открывают, загипсовывают сначала нижн. челюсть, далее с помощью прикусных валиков верхн. челюсть.

- Результаты работы и критерии оценки: модели должны быть загипсованы в правильном соотношении по отношению к воображаемым ВНЧ суставам.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний: 1. Дайте характеристику движениям нижней челюсти

2. Какова амплитуда свободных движений нижней челюсти в норме?

3. При каких заболеваниях наблюдается изменение характера движений нижней челюсти?

4. За счет чего осуществляются боковые (трансверзальные движения) нижней челюсти?

5. Что такое окклюзия? Ее виды.

6. Что такое «суперконтакты» и какие их виды Вы знаете?

7. Возможна ли регенерация хряща суставного диска?

Содержание занятия

Методы специального исследования морфологического и функционального состояния ВНЧС

К методам исследования ВНЧС относится:

1) рентгенотомография;

2) компьютерная рентгенотомография (КРТ);

3) артрография;

4) рентгенокинематография;

5) реоартрография;

6) фоноартрография;

7) МРТ (ЯМР);

Показания к компьютерной рентгенотомографии (КРТ):

1) переломы суставного отростка;

2) боковые смещения нижней челюсти;

3) дегенеративные и воспалительные заболевания ВНЧС;

4) опухоли ВНЧС;

5) упорные суставные боли неясного генеза. Преимущества КРТ:

1) безопасность;

2) снижение дозы облучения;

3) неинвазивность;

4) воспроизведение изображения в любое время;

5) отсутствие наложений и проекционных искажений.

КРТ также позволяет:

1) полностью воссоздать костные формы суставных поверхностей во всех плоскостях на основе одних аксиальных проекций (реконструктивное изображение);

2) идентифицировать ВНЧС справа и слева;

3) изучить состояние суставного диска жевательных мышц;

4) измерить толщину тканей и оценить ее с 2-х сторон.

Артрография — современный и широко используемый метод для диагностики смещений, перфорации диска, перерастяжения суставной капсулы. Достоверность его подтверждается во время оперативных вмешательств на ВНЧС.

Недостатки метода:

1) болезненность при введении контрастных веществ (эпинефрин, воздух);

2) кратковременный тризм (1—2 дня) после процедуры.

Лучшие результаты по выявлению и диагностике повреждений диска получены при сочетании артрографии и КРТ. Причем целесообразнее сначала делать КРТ, а затем при необходимости, если не виден диск или есть подозрение на его перфорацию, артрографию.

Рентгенокинематография — метод, используемый для изучения движений суставной головки при различных состояниях:

1) нагруженном суставе;

2) открывании и закрывании рта;

3) разговоре, пении;

4) различных движениях нижней челюсти.

Реоартрография

Нарушение гемодинамики играет важную роль в этиологии и патогенезе ВНЧС при нарушениях окклюзии. В основе метода используется динамика показателей реографи] после функциональных проб (применение статической и динамической нагрузки). На основании реограммы вычисляются индексы эластичности сосудов, тонуса сосудов, реографический индекс (характеризует скорость и величину систолического притока), диастолический индекс (венозный отток).

Фоноартрография

Суставной шум — симптом патологии функциональной окклюзии — наблюдается в результате внутрисуставных нарушений (гипермобильность, подвывих, вывих суставной головки, выпадение диска).

В основе метода лежат прослушивание суставных звуков и графическая запись. При нарушениях динамической окклюзии амплитуда суставного шума повышается в 2—3 раза; при артрозах ВНЧС наблюдаются щелкающие звуки различной выраженности.

Рентгеновская томография — см. предыдущее занятие.

Графические методы исследования

Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти дает возможность:

1) оценить симметричность движений суставных головок при различных движениях нижней челюсти;

2) установить, есть ли смещение нижней челюсти из задней контактной позиции или центральной окклюзии в привычную окклюзию;

3) определить, есть ли ограничения при движениях нижней челюсти, направляемых ВНЧС и жевательными мышцами;

4) выявить преждевременные окклюзионные контакты, ограничивающие или изменяющие траекторию движений нижней челюсти.

Внутриротовое устройство для регистрации движений нижней челюсти (функциограф) состоит из горизонтальной пластинки, которая располагается на нижней челюсти, и набора штифтов (жестких и пружинящего) — на горизонтальной пластинке верхней челюсти. Жесткими (опорными) штифтами при разобщении зубных рядов записываются:

1) готический угол между движениями нижней челюсти вправо и влево;

2) движение нижней челюсти вперед;

3) все возможные, необходимые для регистрации, движения нижней челюсти (см. ниже);

4) вершина готического угла соответствует положению нижней челюсти в центральном соотношении челюстей;

5) амплитуда боковых движений характеризует состояние жевательных мышц и ВНЧС справа и слева.

Пружинящим штифтом при контакте зубных рядов записываются:

1) готическая дуга;

2) окклюзионное поле.

Аппарат для записи готического угла монтируется в артикуляторе на диагностических моделях из супергипса, установленных в положении центральной окклюзии (при интактных зубных рядах и небольших дефектах зубных рядов) или на жестких индивидуальных ложках (при беззубых челюстях). На моделях изготавливается базис из самотвердеющей пластмассы: на модели нижней челюсти укрепляется металлическая пластинка, на модели верхней челюсти — фиксирующий узел, который позволяет применять пишущие штифты различной длины, как в жестком, так и в пружинящем положениях.

Перед исследованием пациента тщательно инструктируют о порядке движений нижней челюсти для предотвращения «ненужных» линий. Установив самый длинный инструмент в жестком положении, просят больного произвести следующие движения:

1) закрывание рта в положении центрального соотношения'челюстей до контакта штифта с пластинкой;

2) вправо;

3) открывание рта;

4) закрывание рта в положении центрального соотношения до контакта штифта с пластинкой;

5) влево;

6) открывание.

Далее запись повторяется в указанной последовательности движений со средним и коротким штифтами. Для записи окклюзионных движений нижней челюсти короткий штифт фиксируется в пружинящем положении и производятся следующие движения:

1) закрывание рта в задней контактной позиции;

2) окклюзионное движение из задней контактной позиции вправо;

3) открывание рта;

4) закрывание рта в задней контактной позиции;

5) окклюзионное движение из задней контактной позиции влево;

6) открывание рта;

7) закрывание рта в задней контактной позиции и скольжение в центральную окклюзию;

8) окклюзионное движение из центральной окклюзии вправо;

9) открывание рта;

10) закрывание рта в задней контактной позиции и скольжение из центральной окклюзии влево;

11) открывание рта;

12) закрывание рта в задней контактной позиции и скольжение в центральной окклюзии;

13) окклюзионное движение из центральной окклюзии в переднюю окклюзию;

14) открывание рта.

Движения нижней челюсти на моделях вопроизводятся с помощью артикуляторов различной конструкции. Различают среднеанатомические, полурегулируемые, регулируемые, дуговые, бездуговые артикуляторы. Установка моделей между рамами артикулятора осуществляется с помощью балансира или лицевой дуги. С помощью лицевой дуги модель верхнего зубного ряда ориентируется по отношению к шарнирной оси ВНЧС больного в пространстве между рамами артикулятора. Расстояние от суставных головок до зубных рядов и положение шарнирной оси в артикуляторе должны соответствовать друг другу. Лицевая дуга ориентируется на срединно-сагиттальную и окклюзионную плоскость (Франкфуртская горизонталь — линия, проходящая от нижнего края орбиты до верхнего края наружного слухового прохода). Лицевая дуга позволяет установить модели в пространстве артикулятора более точно даже в тех случаях, когда с помощью балансира это сделать невозможно: удлиненные боковые зубы, выраженные смещения средней линии черепа. Основные части лицевой дуги: боковые рычаги, на концах которых располагаются ушные пелоты; прикусная вилка, которая с помощью термопластической массы прикрепляется к зубам верхней челюсти; носовой упор; орбитальная стрелка; указатель срединной плоскости черепа.

Установка моделей в артикулятор с помощью лицевой дуги осуществляется следующим образом: укрепить прикусную вилку на зубах верхней челюсти с помощью термопластической массы или специального твердого воска; установить боковые рычаги; ввести ушные пелоты в наружные слуховые проходы; установить носовой упор; ориентировать орбитальную стрелку по нижнему краю глазницы; прочно соединить боковые рычаги с прикусной вилкой; освободить и вывести из слуховых проходов ушные пелоты; освободить носовой упор; снять лицевую дугу вместе с прикусной вилкой; установить лицевую дугу вместе с прикусной вилкой в артикулятор; установить модель верхней челюсти в слепок прикусной вилки и пригипсовать к верхней раме артикулятора; установить нижнюю модель к верхней модели с помощью прикусных блоков и пригипсовать к нижней раме артикулятора (при этом артикулятор установить так, чтобы верхняя рама оказалась внизу).

Вопросы для проверки конечного уровня знаний:

1. Какие методы оценки морфологического и функционального состояния зубочелюстно-лицевой системы Вам известны?

2. Как проводится анализ диагностических моделей с помощью артикулятора?

3. Какие артикуляторы Вам известны?

4. Перечислите основные части лицевой дуги.

5. Как установить диагностические модели в артикулятор с помощью лицевой дуги?

6. Что такое функциограф?

7. Для каких целей необходимо применение функциографа?

8. Что такое «готический угол»?

9. Что представляет собой функциограмма при совпадении и несовпадении задней контактной позиции и центральной окклюзии?

10. Что позволяет выявить РКТ ВНЧС?

11. Когда целесообразно прибегать к артрографии?

12. Основные недостатки этого метода исследования.

13. Что такое реоартрография?

14. При каких заболеваниях возможно выявление суставного шума?