Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)

Этапы занятия	Время
1. Организационный момент, перекличка	3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос	40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.	40 минут
4. Практическая работа студентов:	1 1 0 минут
5. Обобщение занятия	5 минут
6. Задание на дом.	2 минуты

Самостоятельная работа студентов.

1. Написать в рабочей тетради основные элементы ВНЧС.

2. Проработать литературу по следующей теме: современные методы исследования ВНЧС.

Перечень учебной литературы к занятию.

Обязательная литература:

Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002

Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.

Курс лекций

Дополнительная литература:

Журнал «Новое в стоматологии»

Журнал «Клиническая стоматология»

Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»

Занятие 2

Тема занятия: ЗАБОЛЕВАНИЕ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА (ВНЧС). КЛАССИФИКАЦИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА

Цели занятия:

Студент должен знать: Научиться выделять заболевания ВНЧС (артриты, артрозы и мышечно-суставная дисфункция) и знать их классификацию. Научиться распознавать механизмы патогенеза заболевания ВНЧС при нарушениях окклюзионных соотношений зубных рядов при аномалиях, частичном отсутствии зубов, деформации зубных рядов и прикуса, патологической стираемости, некачественном протезировании.

Студент должен уметь: пользоваться методами клинического обследования больных с заболеваниями ВНЧС. Уметь проводить анализ рентгенограмм ВНЧС.

Студент должен ознакомиться: с принципами деонтологии и врачебной этики при лечении больных с данной патологией.

Содержание занятия

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава нередки и многообразны. По данным различных авторов, заболевания ВНЧС встречаются у 27—67% больных, обращающихся к стоматологам. Причины заболевания ВНЧС могут быть различными: нарушения обменных процессов, эндокринные и психические расстройства, заболевания нервной системы. В первую очередь заболевания ВНЧС связаны с патологией зубочелюстной системы, сопровождающиеся снижением высоты нижнего отдела лица (частичная вторичная адентия, деформация зубных рядов, патологическая стираемость).

Выделяют следующие нозологические формы заболеваний ВНЧС: артриты (острые и хронические), артрозы (склерозирующие и деформирующие, в хронической стадии и стадии обострения), анкилозы, новообразования (доброкачественные и злокачественные), вывихи, мышечно-суставная дисфункция. Артриты — острые проявляются резкой болью в ВНЧС, которая усиливается при движениях нижней челюсти. Открывание рта ограничено до 0,5—1 см., при открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону больного сустава, появляются припухлость околосуставных тканей и гиперемия кожи кпереди от козелка уха, резкая болезненность при пальпации. При гнойных процессах наблюдается общее недомогание, повышение температуры тела до 38"—39" С, при пальпации определяется плотный и болезненный инфильтрат в области сустава. При диагностике артрита следует обращать особое внимание на конкретную причину его возникновения. Например, для гнойного артрита характерно распространение воспалительного процесса на ВНЧС из соседних областей при остеомиелите нижней челюсти, флегмоне, паротите, воспалении среднего уха. Хронические артриты чаще всего возникают как осложнение острого ревматоидного артрита, характерными признаками которого являются системность заболевания, наличие ревматоидного фактора в крови. Синовиальная мембрана превращается в утолщенную грануляционную ткань, которая позднее рубцуется, что затрудняет движения в суставе. Специфические артриты являются осложнением таких заболеваний, как туберкулез, сифилис и т.д.

Артрозы — распространенное заболевание ВНЧС дистрофического характера. Они могут развиться при нарушении равновесия между нагрузкой на сустав и физиологической выносливостью его тканей, в результате макро — и микротравм, воспалительных процессов, эндокринных и обменных нарушений. Наблюдаются преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста, развиваются медленно, течение чаще всего хроническое. В возникновении артроза на первом месте стоят травмы ВНЧС, возникающие при нарушениях окклюзионных соотношений зубных рядов, первое место среди которых занимает потеря боковых зубов. При глубоком прикусе, в результате частичного отсутствия зубов, патологической стираемости со снижением высоты нижнего отдела лица, а также врачебной ошибки при определении центрального соотношения челюстей при протезировании происходят деформации окклюзионной поверхности зубных рядов и прикуса, которые приводят к изменению характера движений нижней челюсти и нарушению закономерностей распределения нагрузок на элементы ВНЧС. В результате этого в ВНЧС развиваются компенсаторно-приспособительные процессы. Со временем компенсаторно-приспособительные возможности ВНЧС исчерпываются и развивается патология: происходит изменение структуры элементов сустава в результате его перегрузки, возникают дистрофические процессы (истончение диска, деформация суставных головок). Вследствие этого развиваются асимметрия движений левого и правого ВНЧС, затруднения при открывании рта (особенно по утрам), боли и хруст в ВНЧС, шум в ушах. Обострение часто возникают после простуды, в холодную или сырую погоду, после длительного разговора, пережевывания твердой пищи. Пальпация сустава болезненная только в стадии обострения.

Мышечно-суставная дисфункция — нарушение координированной работы жевательных мышц и синхронной функции элементов обоих ВНЧС, что характеризуется болью в области жевательных мышц и щелканьем в ВНЧС, ограничением движений нижней челюсти, смещением нижней челюсти в вынужденную центральную окклюзию, ограничением или, наоборот, чрезмерной подвижностью одной или обеих суставных головок, суставным шумом, головными и атипичными лицевыми болями, невралгией, глоссалгией, а также нарушением слуха («закладыванием ушей»). Возникновение мышечно-суставной дисфункции может быть связано с окклюзионными нарушениями, аномалиями зубных рядов и прикуса, частичным отсутствием зубов, патологической стираемостью со снижением высоты нижнего отдела лица, некачественным протезированием (неправильный выбор конструкции протеза, невыверенные окклюзионные контакты, погрешности при определении центрального соотношения челюстей), которые влияют на характер движений нижней челюсти и согласованную работу жевательных мышц. Несомненно, что важную роль могут играть эндокринные и психоэмоциональные факторы. Патогенез мышечно-суставной дисфункции при окклюзионных нарушениях можно представить следующим образом: за счет измененной мышечной функции движения нижней челюсти осуществляются так, чтобы избежать «окклюзионных препятствий». Возникает асимметрия мышечной деятельности, что ведет к асимметричному смещению головок ВНЧС, травме нервных окончаний, капсулы сустава, задисковой зоны и нарушению гемодинамики тканей ВНЧС. В начальной стадии развития мышечно-суставной дисфункции в центральной окклюзии сохраняется правильное «центральное» положение суставных головок в суставных ямках, однако уже в этих случаях выявляются реакции тканей ВНЧС на измененную мышечную функцию. Гипертонус жевательных мышц ведет к нарушению гемодинамики, что в свою очередь является причиной локальных и отраженных болей. Если окклюзионный фактор дисфункции вовремя не устранен, то в дальнейшем рентгенологически можно обнаружить признаки начальных стадий артроза: асимметрию положения суставных головок при смыкании зубных рядов и при открытом рте, асимметричное сужение и расширение суставных щелей справа и слева в каком-либо участке.

Методы клинического обследования больных с заболеваниями ВНЧС: сбор анамнеза, осмотр; исследование амплитуды свободных движений нижней челюсти при открывании рта; определение высоты нижнего отдела лица; определение прикуса и окклюзионных контактов; определение центрального соотношения челюстей; пальпация ВНЧС и жевательных мышц; исследование суставного шума; анализ функциональной окклюзии в индивидуально настроенном артикуляторе с использованием лицевой дуги. Методика обследования больных с заболеваниями ВНЧС.

Обследование больных с заболеваниями ВНЧС следует производить по определенной схеме, включающей сбор и изучение жалоб, сбор и анализ анамнеза, осмотр лица, пальпацию и аускультацию сустава, определение тонуса мышц, болевых точек в мышцах и на лице, изучение сустава при движениях нижней челюсти, измерение расстояния между режущими краями центральных резцов при максимально открытом рте, применение функционально-диагностических проб, пальпация лимфоузлов и слюнных желез, рентгенологические и лабораторные исследования.

Сбор жалоб необходимо начинать с выяснения, когда возникли первые неприятные ощущения, симптомы в суставе, с чем больной их связывает, необходимо выяснить последовательность симптомов, их характер, интенсивность.

Для выяснения этиологических факторов предпочтительно задавать больному наводящие вопросы, упоминая основные и часто встречающиеся факторы (чрезмерно широкое открывание рта, удаление инородных тел из дыхательных путей, ошибки протезирования, удаление зубов, травма, воспалительные заболевания и т.д.).

Уточняется, что появилось сначала - боль или щелканье в суставе. Выясняется частота и выраженность щелканья. Если присутствует боль, то выясняется ее локализация (локальная разлитая, иррадиирующая). Следует выяснить характер боли (острая, тупая, режущая, колющая, ноющая).

При обследовании следует учесть и возможность возникновения отраженных болей при сдавлении мышечно-фасциальных (курковых) участков.

Важно выяснить, бывает ли у больного блокировка ("заклинивание") в суставе. Если бывает, то какая - частичная (кратковременная) или полная. При обследовании необходимо установить, бывает ли у больного сжатие челюстей, скрежет зубов, быстрая утомляемость мышц, чувство постоянного разжевывания, перемалывания пищи. Уточняется: не страдает ли больной ревматизмом, полиартритом, подагрой, заболеваниями других органов.

При внешнем осмотре обращается внимание на симметричность лица в положении центральной окклюзии, на состояние кожных покровов, особенно в области ВНЧС, наличие гиперемии, припухлости. Далее производится пальпация ВНЧС. Определяется характер движения мыщелков (синхронное или асинхронное, ограниченное или чрезмерное). Выявляется наличие хруста, щелканья, боли в суставах. При открывании рта обращается внимание на характер движения нижней челюсти: плавное, скачкообразное, зигзагообразное. Определяется смещение нижней челюсти.

Следует произвести пальпацию мест прикрепления жевательных мышц. Боли в мышцах бывают при парафункциях жевательных мышц. Далее пальпируются слюнные железы и лимфоузлы. Определяется степень раскрывания рта.

При осмотре полости рта обращается внимание на состояние слизистой оболочки преддверия полости рта и задней стенки глотки. Осматриваются зубные ряды. Акцентируется внимание на наличии патологической стираемости зубов, деформации и аномалии прикуса, отсутствии дисталь-ной опоры, что является частой причиной возникновения дисфункции в ВНЧС. Важной частью исследования является оценка смыкания зубных рядов в передней, боковых и центральной окклюзиях.

При ограничениях подвижности нижней челюсти и боли в ВНЧС анализу окклюзии предшествует физиотерапия. В сложных случаях, когда имеются значительные окклюзионные нарушения, производится изучение окклюзии в артикуляторе.

При наличии искусственных зубов необходимо дать оценку правильности конструкции и технического изготовления ее. Неправильно изготовленные протезы, ошибки при определении центральной окклюзии приводят к преждевременному контакту на отдельных буграх зубов, скользящему сдвигу нижней челюсти и патологии ВНЧС.

При рентгенологическом исследовании применяются следующие методы: обзорная рентгенография ВНЧС, томография, ортопантомография, рентгенокинематография, двуконтрастная артрография, компьютерная томография, магниторезонансная томография ВНЧС, телерентгенография черепа.

Обзорная R-графия производится дентальным рентгеновским аппаратом. В стоматологической практике применяется укладка по методике Шюллера и Парма. Эти укладки не дают четкого отображения элементов сустава из-за наслоений других костей черепа (скуловой дуги, остистых отростков позвонков, каменистого тела, т.е. pars petrosa).

Этот метод исследования позволяет выявить лишь грубые изменения в суставе (перелом, вывихи).

На томограммах (сагиттальная, фронтальная и аксиальная проекции), отчетливо видно соотношение элементов, экскурсия головок, размеры передней, верхней и задней суставной щели, наличие изъянов, деформация суставных поверхностей и т.д. Этот метод широко применяется в стоматологической практике. Однако томография — это срез в одной плоскости, поэтому невозможно оценить в целом положение и форму наружного и внутреннего полюсов головок ВНЧС.

Ортопантомография проводится на специальной рентгеновской аппаратуре. На ортопантомографе можно получить рентгеновское изображение всех зубов верхней и нижней челюсти, состояние пародонта всех зубов и одновременно оба сустава.

Рентгенокинематография. Этот метод позволяет изучить движение суставных головок при открывании и закрывании рта, функциональные нарушения, траектории движения головок.

Двуконтрастная артрография ВНЧС. Этот вид исследования можно проводить на томографе и аппарате для рентгенокинематографии. Перед рентгенологическим исследованием в полость сустава вводится контрастное вещество "Иодогност" и воздух. Воздух распыляет контрастное вещество по всему суставу; далее проводится томография или рентгенокинематография. Возможно проведение пневмоартрографии - рентгенографии с введением воздуха.

Компьютерная томография — проводится специальным компьютерным томографом. Этот метод позволяет одномоментно получить рентгеновские изображения суставов во многих срезах по глубине.

Магниторезонансная томография. Этот метод исследования проводится на специальном аппарате с помощью создаваемых магнитно-силовых полей, регулировка которых производится по компьютерной программе. Получается отображение не только костных элементов сустава, но и внутрисуставного мениска, и хрящевых поверхностей суставных элементов. Применение магниторезонансной томографии позволяет получить четкое отображение суставных элементов без облучения больного. Эти методы применяются в сложных случаях диагностики и перед хирургическими вмешательствами.

Телерентгенография черепа. Телерентгенография - это рентгенография на расстоянии. Этот метод применяется у больных с заболеваниями ВНЧС в сочетании с сагиттальными аномалиями прикуса.

Рентгенологическая картина артритов включает остеопороз, расширение или чаще сужение суставной щели. На томограмме ВНЧС при тяжелой форме артрита (ревматоидного) могут быть выявлены кисты, эрозии, деструкции костной ткани, остеолизис, сопровождающийся в ряде случаев полным разрушением суставных головок.

Для артроза характерны следующие изменения: уплощение суставной головки и уменьшение её высоты, экзофитные разрастания, изменение ее формы (форма крючка, булавовидная, остроконечная). Наиболее ранние изменения обнаруживаются на томограммах: сужение суставной щели, появление эрозии в кортикальном слое суставной поверхности головки и суставного бугорка, склероз костной ткани. При мышечно-суставной дисфункции на томограммах ВНЧС отмечается асимметричное положение суставных головок и неравномерная суставная щель в переднем, верхнем и заднем отделах справа и слева при максимальном контакте зубов. Для анализа томограмм ВНЧС обычно используется методика И. И. Ужумецкене (1970). Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о важном значении психосоматических факторов в возникновении заболеваний ВНЧС, так как они вызывают гипертонус жевательных мышц и снижают адаптационную устойчивость к окклюзионным нарушениям. Любые врачебные стоматологические вмешательства могут спровоцировать заболевания ВНЧС. К сожалению, больные с такой патологией выявляются после неоднократного и безуспешного применения различных методов стоматологического лечения, когда у врача возникает чувство отчаяния, а у больного недоверие к врачу. В этих случаях особенно важно учитывать принципы врачебной этики и деонтологии, использовать у таких больных индивидуальные подходы для убеждения в целесообразности избранного метода лечения и мотивации больного, так как успех лечения будет зависеть и от того, удастся ли врачу установить взаимопонимание с пациентом и осознает ли последний необходимость проведения данных лечебных мероприятий. Поэтому любые стоматологические вмешательства, кроме неотложной помощи, противопоказаны в стадии депрессивного состояния пациента, так как могут развиваться конфликтные ситуации, препятствующие проведению лечения. Правильное применение методов деонтологии при лечении заболеваний ВНЧС способствует достижению положительных результатов особенно у этой группы пациентов.