Методика клинического обследования сердечно-сосудистой системы у детей.

 

Клиническое обследование сердечно-сосудистой системы ребёнка проводится по следующему плану:

1. Сбор анамнеза (жизни, генеалогического, болезни) и жалоб больного.

2. Общий осмотр ребенка, прицельный осмотр области сердца и периферических сосудов.

3. Пальпация области сердца и верхушечного толчка.

4. Перкуссия относительной и абсолютной сердечной тупости.

5. Аускультация сердца.

6. Оценка пульса.

7. Измерение артериального давления на руках и ногах, аускультация крупных сосудов.

8. Проведение функциональных проб и их оценка.

9. Оценка результатов инструментальных методов исследования (ЭКГ и ФКГ).

 

Алгоритм сбора анамнеза (жизни, генеалогического, болезни) представлен в теме практического занятия № 1.

Общий осмотр включает оценку:

- общего состояния ребенка, его положения (свободное, активное);

- показателей физического развития (зависят от индивидуальной конституции родителей, их возраста),

- кожных покровов и видимых слизистых, их цвета (бледно-розовый, смуглый - в зависимости от индивидуальных особенностей и национальности ребенка).

Прицельный осмотр включает визуальную оценку области сердца и крупных сосудов (сонных артерий). При осмотре области сердца определяются:

Сердечный толчок - сотрясение грудной клетки в области сердца, обусловленное сокращениями всего сердца и главным образом прилегающего к грудной клетке правого желудочка. Сердечный толчок может быть видимым у здоровых детей со слабо выраженной подкожно-жировой клетчаткой.

Верхушечный толчок — периодическое ритмическое выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы; виден ли он, и если виден, то в каком межреберье, по какой или вблизи какой из основных опознавательных линий (средне-ключичной, передней аксиллярной, парастернальной). Оценивается высота верхушечного толчка, которая характеризуется амплитудой колебаний в области толчка. Различают высокий и низкий толчки. Усиление верхушечного толчка возможно у детей с астеническим телосложением, ослабление — при избыточном отложении подкожно-жировой клетчатки. У здоровых детей верхушечный толчок всегда положителен.

При осмотре сонных артерий видимой пульсации не обнаруживается.

Пальпация области сердца осуществляется ладонью правой руки, обращенной основанием кисти к грудине. При этом можно оценить выраженность или отсутствие сердечного толчка.

Пальпация верхушечного толчка начинается всей рукой врача, основание которой располагается на грудине, а пальцы — в области верхушечного толчка. Затем — верхушечный толчок ощупывается слегка согнутыми указательным, средним и 4-м пальцами. Пальпаторно определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, сила.

При определении локализации верхушечного толчка необходимо указать межреберье, в котором он прощупывается (в 4 — у детей до одного года, в 5 - у детей старше года), его отношение к левой срединно-ключичной линии (на ней, кнутри, кнаружи от нее, на сколько сантиметров).

Площадь верхушечного толчка у здорового ребенка составляет 1—2 см². Сила верхушечного толчка определяется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Различают толчки умеренной силы, сильные и слабые.

Перкуссия. Методом перкуссии определяют величину, положение, конфигурацию сердца. Различают границы относительной (истинные границы сердца) и абсолютной (не прикрытой легкими) тупости сердца.

Техника определения границ относительной тупости сердца. Перкуссию проводят при вертикальном или (если ребенок не может стоять) горизонтальном положении ребенка. Палец-плессиметр плотно прижимается к грудной клетке параллельно определяемой границе сердца, и наносится перкуторный удар пальцем по пальцу. Применяется перкуссии средней силы и тишайшая. Отметка границы сердца проводится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

Порядок перкуссии: сначала определяется правая, затем верхняя и левая границы сердца.

Определение правой границы относительной тупости сердца начинается с определения границы печеночной тупости путем перкуссии по среднеключичной линии. Палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, перкуссия проводится по межреберьям от 2 ребра до верхней границы печеночной тупости. Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости и располагают его параллельно правой определяемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу.

Определение верхней границы относительной тупости сердца: перкуссия проводится по левой парастернальной линии сверху вниз, начиная с 1 межреберья до появления укорочения перкуторного звука.

Определение левой границы относительной тупости сердца проводится в том межреберье, где располагается верхушечный толчок. Палец-плессиметр прижимают боковой поверхностью к грудной клетке по средней подмышечной линии параллельно искомой границе сердца и постепенно передвигают по направлению к сердцу до появления притупления. Перкуторный удар наносят спереди назад, чтобы не захватить боковой профиль сердца.

Определение границ абсолютной тупости сердца производят по тем же правилам, применяя тишайшую перкуссию, в том же порядке - правую, левую, а затем верхнюю границы.

 

Т а блица 11

Перкуторные границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастов [Молчанов В. И., 1970]

Граница	Возраст детей
	До 2 лет	2-6 лет	7-12 лет
	Относительная сердечная тупость
Правая	По правой парастернальной линии	На 2-1 см кнутри от парастернальной линии	На 0,5-1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя	2 ребро	2 межреберье	3 ребро
Левая	2-1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии	По левой средне-ключичной линии	На 1 см кнутри от средне-ключичной линии
Поперечник области притупления (см)	6-9	8-12	9-14
	Абсолютная сердечная тупость
Правая	Левый край грудины
Верхняя	3 ребро	3 межреберье	4 ребро
Левая	По наружному ободку околососкового кружка	По средне-ключичной (сосковой) линии	Кнутри от средне-ключичной линии
Поперечник области притупления (см)	2-3		5-5,5

 

Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на расстоянии 1—2 см от правой границы относительной тупости параллельно правому краю грудины и передвигают его кнутри до появления абсолютно тупого звука. Отметку границы делают по краю пальца, обращенному к границе относительной тупости.

Для определения левой границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят параллельно левой границе сердца в зоне относительной тупости, несколько кнаружи от нее, и перкутируют, передвигая палец до появления тупого звука. Отметку границы наносят по наружному краю пальца.

При определении верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной сердечной тупости у края грудины параллельно ребрам и спускаются вниз до появления тупого звука.

Границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастных групп представлены в таблице 11.

Поперечник сердца — это расстояние от правой до левой границы относительной тупости, определяемое в сантиметрах.

У детей первого года жизни поперечник сердца составляет 6—9 см, у детей 2—4 лет 8—12 см, у детей дошкольного и школьного возраста 9—14 см.

Аускультация сердца у детей младшего возраста проводится в положении лежа с разведенными и фиксированными («кольцом» согнутых пальцев рук помогающего при обследовании) или в положении сидя с разведенными в стороны руками ребенка.

У детей старшего возраста аускультация проводится в различных положениях (стоя, лежа на спине, левом боку).

Во время деятельности сердца возникают звуковые явле­ния, которые называются сердечными тонами.

I тон обусловлен захлопыванием митрального и трикуспидального клапанов, колебаниями миокарда, начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью, а также колебаниями, связанными с сокращением предсердий.

II тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапана аорты и легочного ствола за счет колебания стенок начальных отделов этих сосудов.

Звучность тонов меняется в зависимости от близости расположения фонендоскопа к клапанам — источникам звукообразования.

Общепринятые точки и порядок аускультации

1. Область верхушечного толчка – выслушиваются звуковые явления при закрытии митрального клапана, поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к передней грудной стенке.

2. 2 межреберье справа у края грудины — выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты, где она очень близко подходит к передней грудной стенке.

3. 2 межреберье слева от грудины - выслушивание звуковых явлений с полулунных клапанов легочной артерии.

4. У основания мечевидного отростка грудины — выслушивание звуковых явлений с трехстворчатого клапана.

5. Точка Боткина - Эрба (место прикрепления 3—4 ребер слева к грудине) - выслушивание звуковых явлений с митрального и аортального клапанов.

У детей дошкольного возраста лучше выслушивать сердце в период задержки дыхания, так как дыхательные шумы могут мешать аускультации сердца.

При аускультации сердца следует сначала оценить правильность ритма, затем звучание тонов, их соотношение в разных точках аускультации (I тон следует после продолжительной паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Пауза между I и II тонами короче, чем между II и I).

Звуковые явления в различных точках аускультации следует изображать графически.

У верхушки сердца и основания мечевидного отростка у детей всех возрастных групп I тон громче, чем II, только в первые дни жизни они почти одинаковы.

У детей первого года жизни I тон на аорте и легочной ар­терии громче, чем II, что объясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов. К 12— 18 месяцам сила I и II тонов у основания сердца сравнивается, а с 2—3 лет начинает превалировать II тон.

В точке Боткина сила I и II тонов приблизительно одинакова.

 

Исследование пульса

Учитывая лабильность пульса у детей (при крике, волнении он учащается на 20—100%), рекомендуется считать его либо в начале, либо в конце обследования, а у детей младшего возраста и очень беспокойных детей — во время сна. Исследуется пульс на лучевой, височной, сонной, бедренной, подколенной и артерии тыла стопы.

Пульс на a. radialis следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Кисть ребенка захватывается правой рукой врача в области лучезапястного сустава с тыльной стороны. Пальпация артерии проводится средним и указательным пальцами правой руки.

На височной артерии пульс исследуется прижатием артерии к кости указательным и средним пальцами.

При беспокойстве ребенка и затруднении пальпации на руке пульс исследуется на бедренной и подколенной артериях в вертикальном и горизонтальном положении ребенка. Ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерий из-под пупартовой связки и в подколенной ямке.

Пальпацию сонных артерий осуществляют мягким надавливанием на внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани.

Пульс на a. dorsalis pedis определяется при горизонтальном положении ребенка. Второй, третий и четвертый пальцы врача помещаются на границе дистальной и средней трети стопы.

Характеризуются следующие свойства пульса: частота, ритм, напряжение, наполнение, форма.

Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты. Частота пульса меняется в зависимости от возраста ребенка

Возраст детей	Средняя частота пульса в минуту
Новорожденные	140—160
1 год
5 лет
10 лет
12—13 лет	80—70

 

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. В норме пульс ритмичен, пульсовые волны следуют через равные промежутки времени.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить для сдавливания пальпируемой артерии. Различают напряженный, или твердый (pulsus durus), и напряженный, мягкий, пульс (p. mollis).

Наполнение пульса определяется количеством крови, образующим пульсовую волну. Исследуется пульс двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление прекращают и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. Различают полный пульс (p. pie nus) — артерия имеет нормальное наполнение -и пустой (p. vacuus) — наполнение меньше обычного.

Величина пульса определяется на основании суммарной оценки наполнения и напряжения пульсовой волны. По ве­личине пульс делят на большой (p. magnus) и малый (р. рагvus).

Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. При ускорении нарастания пульсовой волны пульс приобретает как бы скачущий характер и называется скорым (p. celer); при замедлении нарастания пульсовой волны пульс называется медленным (p. tardus).

Правила измерения АД

- Перед измерением АД пациенту необходимо отдохнуть в течение 5 минут.

- Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Непосредственно в комнате, где проводится измерение АД, должны быть кушетка, стол, место для исследователя, стул для пациента с прямой спинкой и, по возможности, регулируемой высотой сиденья, или приспособления для поддержания руки пациента на уровне сердца. Во время измерения пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами, не менять положения и не разговаривать на протяжении всей процедуры измерения АД.

- Измерение артериального давления должно проводиться не раньше, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, пребывания на холоде и контрольных работ в школе.

- Плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука должна удобно лежать на столе (при измерении АД в положении сидя) или на кушетке (при измерении АД в положении лёжа), ладонью кверху. При измерении АД на руках манжета накладывается на 2 см выше локтевого сгиба, при этом под манжету можно свободно подвести палец.

- При измерении АД на нижних конечностях ребёнок лежит на животе, а манжета накладывается на бедро так, чтобы нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше подколенной ямки. Стетоскоп прикладывается к подколенной ямке (области подколенной артерии)

- Повторные измерения проводятся не ранее, чем через 2-3 минуты после полного выпускания воздуха из манжеты.