Гострий розсіяний енцефаломієліт

ВСТУП

Демієлінізуючі захворювання нервової системи – це група патологічних станів, головною ланкою патогенеза яких є демієлінізація — руйнування мієлінових оболонок у центральній та периферичній нервовій системі.Явище демієлінізації широко розповсюджено у нервовій системі при різних патологічних станах, бо воно є неспецифічною реакцією цієї системи на впливи усяких факторів. Демієлінізуючі захворювання розподіляють на гострі та хронічні. Представником перших є гострий розсіяний енцефаломієліт, других — розсіяний склероз.

Гострий розсіяний енцефаломієліт (ГРЕМ) - гостре інфекційно-алергічне захворювання, при якому спостерігаються запальні вогнища з явищами демієлінізації у головному та спинному мозку, уражається як біла, так і сіра речовина. Також можливе ураження оболонок мозку, корінців та периферичних нервів. Склеротичних бляшок при ГРЕМ не відмічають.ГРЕМ розподіляють на первинний, який розвивається внаслідок первинного попадання фільтруючого вірусу до нервової системи, та вторинний, який виникає на фоні грипу, малярії та інших гострих інфекцій.

Клінічна картина ГРЕМ надзвичайно поліморфна, але має певні особливості:

- гострий початок з високою температурою та явищами загальної інтоксикації, характерними змінами периферичної крові,

- наявність менінгеального синдрому, у спинно-мозковій рідині знаходять невелике підвищення вмісту білка та лімфоцитарний плеоцитоз (до 100 клітин у 1 мкл),

- наявність вогнищевих симптомів ураження білої та сірої речовини головного та спинного мозку.

Захворювання перебігає гостро, нерідко з важким станом хворого. Через 3-4 тижні симптоматика зменшується, але інколи залишаються помірно виражені наслідки у вигляді легкої атаксії та парезів. Ремітуючий або прогресуючий перебіг не спостерігається, на відміну від розсіяного склерозу.

Лікування ГРЕМ подібно до лікування гострих запальних захворювань нервової системи. У гострому періоді призначаються антибіотики, противірусні препарати, антигістамінні, кортикостероїдні. У періоді поновлення — антихолінестеразні, вітаміни групи В, біостимулюючі, лікувальна фізкультура, масаж, фізіотерапевтичні методи.

У 1861 р. французький невролог Ж.М.Шарко дав найповніше описання клініки розсіяного склерозу (РС) – що є найбільш яскравим представником хронічних демієлінізуючих захворювань, переважно уражає осіб молодого і середнього віку та призводить до швидкої інвалідизації та вилучення їх з числа працездатного населення. У світі сьогодні нараховується біля 2,5 млн. хворих на РС, в Україні їх близько 19 тис.

Захворюваність на РС неоднакова в різних регіонах земної кулі. Найчастіше це захворювання зустрічається в країнах помірного клімату та північних регіонах. Найвищою є захворюваність у Північній Ірландії (до 130 на 100 тис. населення), Сполучених Штатах Америки (до 80 на 100 тис.), Прибалтиці, Білорусії, Україні (до 60 осіб на 100 тис. населення). Майже не хворіють на РС у тропічних країнах — Китаї, Японії. Рідко зустрічається це захворювання в Африці, Індії.

Хворіють переважно люди віком від 15 до 40 років. В 2-3 рази частіше за чоловіків хворіють жінки. Захворювання не належить до спадкових, але частота його в сім’ях серед родичів в 15-25 разів перевищує загальну частоту в популяції. Частіше воно спостерігається в багатодітних сім’ях.

Етіологія.

На сьогодні вже отримано чимало нових даних, які суттєво поширили уявлення про етіологію та патогенез цього захворювання. Взагалі успіх у вивченні РС на сучасному етапі повністю залежить від досягнень теоретичних дисциплін, таких як патоморфологія, вірусологія, у поєднанні з найновішими даними імуногенетики, клінічної імунології, біохімії та електрофізіології.

РС є мультифакторіальним захворюванням, у виникненні якого мають значення поєднання вірусної інфекції, генетичної схильності та географічного фактору.

Захворювання належить до групи повільних інфекцій. Причиною виникнення повільних інфекцій вважається персистенція віруса. Припускають, що інфікування при РС відбувається в дитячому або підлітковому віці. Найбільш вірогідними кандидатами на роль збудника сьогодні називають віруси герпес-групи EBV та HV6. Деякі автори вважають, що в етіології РС може мати значення синергічна дія різних вірусів у осіб з генетично дефектною імунною системою.

Генетична схильність або детермінованість пов`язана з наявністю певних генів у генотипі людини. РС вважають полігенно обумовленою хворобою. Зокрема, він асоціюється з генами DR2, В7 та деякими іншими із системи HLA, генами Т-клітинних рецепторів, фактору некрозу пухлин, основного білку мієліну, генами імуноглобулінів, комплементу та ін. Географічний фактор пов’язаний з особливостями клімату, характером води та грунту, вмісту в них мікроелементів, зокрема цинку, кобальту, міді. Потрібно враховувати і неоднорідність розподілу у різних популяціях генетичних маркерів ризику РС, що також може впливати на „географічність” цієї хвороби.

У патогенезі РС розрізняють поєднання кількох патологічних процесів: запалення, демієлінізації, дегенерації, атрофії та склерозування. На початку відбувається активація Т-лімфоцитів периферичної крові ймовірним вірусом з наступним проникненням активованих клітин через гематоенцефалічний бар`єр. Це призводить до продукції в мозку прозапальних цитокинів і розвитку обмеженої запальної реакції. Активація на наступному етапі В-клітин та утворення антитіл до мієліну мають наслідком вогнищеву демієлінізацію, аксонопатію з дегенерацією і пошкодженням олігодендроцитів. У місцях пошкоджень розвивається проліферація астроцитів та утворення склеротичних бляшок. Патологічний процес може завершуватись ремієлінізацією пошкоджених волокон, але вона не є повноцінною.

Патоморфологія РС

Головні патоморфологічні зміни за наявності РС: демієлінізація волокон, ремієлінізація та утворення склеротичних бляшок (рис.1). Виявляються утворення круглястої форми діаметром 0,2–1,0 см сіро-рожевого або білого кольору, як правило, з чіткими контурами в білій речовині головного та спинного мозку. Ці вогнища розсіяні по всім відділам, в них відмічається повне зникнення мієліну і формування гліозної волокнистості.

Переважно вогнища або бляшки локалізуються у ділянках зорових нервів, перивентрикулярного простору, стовбуру головного мозку, у бічних та задніх канатиках спинного мозку, мозочку.

Клініка РС

РС — це хронічне, переважно прогредієнтне захворювання ЦНС з помітним поліморфізмом клінічних проявів. Хронічний перебіг РС може бути ремітуючим із стадіями загострення та ремісії або прогресуючим.

За вираженістю клінічних проявів розрізняють 5 ступенів важкості:

І — найлегша: немає скарг, але вже відмічається неврологічна симптоматика,

ІІ — хворий має скарги, визначається неврологічна симптоматика, але хворий повністю себе обслуговує, збережена працездатеість,

ІІІ — більш виражена симптоматика, хворому важко пересуватися, він може це робити тільки за допомогою ціпка або сторонньої людини на відстань 200-300 м, обслуговує себе в межах помешкання,

IV — грубо виражена симптоматика, пересувається хворий тільки в межах помешкання,

V — найтяжкіша, хворий зовсім не може пересуватися, потребує сторонньої допомоги.

Клінічні симптоми та синдроми РС.

Найчастішим синдромом є центральний парез та/або параліч внаслідок ураження пірамідних шляхів в бічних канатиках спинного мозку. Звичайно це парапарези нижніх кінцівок, але можуть бути й три-, і тетрапарези. Часто спостерігаються у хворих розлади координації внаслідок ураження як півкуль, так і черв’яка мозочка. Виділяють тріаду Шарко – інтенційний тремор, ністагм, скандовану мову. Координаторні розлади можуть виникати і внаслідок ураження шляхів глибокої чутливості в задніх канатиках. В таких випадках нарівні з порушенням суглобово-м’язового та вібраційного чуття буде спостерігатися сенситивна атаксія.

Характерним для РС є ураження зорових нервів, яке проявляється у вигляді ретробульбарного невриту з минущим різким зниженням гостроти зору та/або атрофії вискових половин дисків зорових нервів. Не менш типові для РС порушення функції тазових органів, головним чином, за центральним типом у вигляді імперативних покликів до сечопуску або періодичних затримок сечі.

При РС зустрічаються й симптоми ураження ядер черепних нервів в стовбурі мозку, частіше окорухових, лицевого, однак описані й ураження вестибулокохлеарного, трійчастого та, в тяжких стадіях, бульбарної групи нервів.

Ранніми проявами РС можуть бути минущі порушення зору – РН, минущі парестезії кінцівок або обличчя, порушення чутливості, насамперед вібраційної, відсутність черевних рефлексів, минуща слабкість у ногах та порушення координації — хиткість, запаморочення.

Діагностика.

Діагноз визначається на підставі врахування анамнестичних, клінічних та лабораторних даних. Враховують вік пацієнта, прогредієнтність перебігу хвороби, багатовогнищевість ураження центральної нервової системи, що визначена при топічній діагностиці. Звертають увагу на нестійкість симптомів протягом доби, наявність феномену “клінічної дисоціації” — невідповідності порушення функції та об’єктивної неврологічної симптоматики. Важливими для підтвердження діагнозу є методи нейровізуалізації – комп’ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного та спинного мозку (рис.2), дослідження викликаних потенціалів головного та спинного мозку різної модальності, імунологічні, імуногенетичні та біохімічні обстеження.

Лікування РС.

Основна увага приділяється патогенетичному лікуванню, яке залежить від активності процесу. При загостренні РС призначають кортикостероїдні препарати. Спочатку проводиться пульс-терапія метілпреднізолоном по 500-1000 мг на добу на 400 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно крапельно. Після досягнення позитивного результату (через 3-5-7 днів) можна перевести хворого на пероральне введення кортикостероїдів, насамперед преднізолону за альтернуючою схемою з наступним поступовим зниженням дози.

Після пульс-терапії або в стадії ремісії, якщо хворий мав загострення раніше, доцільно призначити препарати превентивної терапії. До них належать препарати бета-інтерферону та кополімеру-1, які забезпечують імуномодулюючий ефект і в багатьох випадках призупиняють активність процесу, попереджуючи загострення.

Для лікування хворих з прогресуючим варіантом перебігу РС пропонуються періодичні курси кортикостероїдної пульс-терапії, лікування бета-інтерфероном або призначення цитостатиків.

Додатково хворим призначають реосорбілакт, антигістамінні та вазоактивні засоби, вітаміни групи В, С, антиоксиданти, ноотропні та нейрометаболіти. Симптоматичне лікування має також велике значення, особливо для полегшення окремих симптомів РС. Для зниження високого м’язового тонусу при центральних парезах призначаються препарати тизанідину, мідокалм, баклофен, для корекції тазових розладів — антихолінестеразні.

Профілактика та диспансерний нагляд за хворими.

Хворим необхідно уникати інфекцій, інтоксикацій, перевтомлення. При виникненні ознак загальної інфекції необхідно дотримуватися ліжкового режиму, приймати антибактеріальні та антигістамінні ліки. Не рекомендується зміна кліматичних умов, протипоказана гіперінсоляція і взагалі будь-який перегрів, обережно необхідно призначати і фізіотерапевтичні процедури.

 

РОЗСІЯНИЙ СКЛЕРОЗ

Розсіяний склероз - це захворювання нервової системи. Воно виникає в молодому і середньому віці (15-40 років). Особливістю хвороби є одночасне ураження кількох різних відділів нервової системи, що призводить до появи у хворих різноманітної неврологічної симптоматики. Ще одна особливість захворювання - реміттірующее перебіг. Це означає чергування періодів погіршення (загострення) та поліпшення (ремісії). Основою хвороби є утворення вогнищ руйнування оболонки нервів - мієліну в головному і спинному мозку. Ці вогнища називаються бляшками розсіяного склерозу. Розміри бляшок, як правило, невеликі - від декількох міліметрів до декількох сантиметрів, але при прогресуванні захворювання можливе утворення великих зливних бляшок.

Фактори ризику розсіяного склерозу.

• Погана спадковість.

• Забруднення навколишнього середовища.

• Інфекційні захворювання.

• Токсичні впливу.

• Стреси.

Загальний опис хвороби

До Порфирія належить група спадкових захворювань, в основі яких лежать порушення порфіринового обміну, які призводять до збільшення вмісту в організмі порфіринів або їх попередників. Порфірини синтезуються у всіх клітинах організму, переважно в кістковому мозку і печінки, в яких вони використовуються для утворення гемоглобіну і ферментів (цитохромів, каталази, пероксидази та інших).

Епідеміологія

Дані про поширеність різних форм Порфирій відсутні. Є лише відомості про варіегатной порфірії, що зустрічається найбільш часто у осіб білої раси Південної Африки, нащадків переселенців з Голландії. Хворі на цю форму Порфирій виявлені у Фінляндії.

Класифікація

Серед ерітропоетіческіх Порфирій виділяють ерітропоетіческую уропорфірію і ерітропоетіческую протопорфірію. Серед печінкових - гостру переміжну Порфирія, спадкову копропорфірію, варіегатную Порфирія, урокопропорфірію.

Клініка

Ерітропоетіческая уропорфірія - рідкісне вроджене важке захворювання, успадковується аутосомно по рецесивним типом, спостерігається в одному поколінні іноді у кількох дітей, у батьків - гетерозиготних носіїв патологічного гена - клінічні прояви хвороби відсутні.

Захворювання може проявлятися у новонароджених, з'являється сеча червоного кольору, фотосенсибілізація (звільняється з еритроцитів уропорфіріноген окислюється в уропорфірін і відкладається в шкірі), через кілька тижнів або місяців після народження на тілі дитини з'являються бульбашки з подальшим розвитком виразок, які на тлі антибіотикотерапії рубцюються, залишаючи ділянки склерозірованной шкіри на обличчі та іншої локалізації. У дитини нерідко виникають контрактура суглобів і сліпота, відсутні волосся, нігті.

У хворих виявляється збільшення селезінки. Виявляється гемолітична анемія з внутрішньоклітинним гемолізом, підвищений рівень вільного білірубіну сироватки крові і зміст ретикулоцитів, розширено еритро-нормобластіческій паросток в кістковому мозку. Укорочені продожітельность життя еритроцитів, часто знижена їх осмотична резистентність. Підвищено уропорфірін і копропорфірін сечі і еритроцитів. Захворювання призводить до інвалідності і нерідко до смерті в ранньому дитячому віці.

Ерітропоетіческая протопорфірія виникає в дитинстві, успадковується аутосомно-домінантно, у патогенезі - порушення синтезу гема з протопорфірину, що стосується, мабуть, частини ерітрокаріоцітов, а також можливе збільшення синтезу а-амінолевуліновой кислоти.

У хворих відзначається виражене підвищення чутливості до сонячного опромінення (набряк шкіри, свербіння, почервоніння, на місцях опіків виникають бульбашки з наступним виразкою). У більшості випадків захворювання протікає не так важко, як ерітропоетіческая уропорфірія. Рубці зазвичай не утворюються. Зміст уропорфіріна і копропорфіріна в еритроцитах і в сечі частіше нормальне, протопорфірину IX в еритроцитах - підвищено. Рівень протопорфірину в плазмі крові може бути також підвищений. Ані-мізація внаслідок гемолізу розвивається рідко, що обумовлюється наявністю двох популяцій попередників еритроцитів в кістковому мозку (незміненій і містить значно збільшена кількість протопорфірину). Іноді з'являються геморагії, пов'язані з відкладеннями гіаліну в стінках судин і подальшим їх розривом. Селезінка збільшується рідко.

Ерітропоетіческая копропорфірія являє собою вкрай рідкісне захворювання, успадковується аутосомно-домінантно, нагадує по клінічній картині ерітропоетіческую протопорфірію. У еритроцитах зміст копропорфіріна зростає в 30-80 разів у порівнянні з нормою, спостерігається екскреція великих кількостей копропорфіріна III з сечею та калом. Фотосенсибілізація виражена неявно. Гострий приступ хвороби може бути спровокований прийомом барбітуратів.

Гостра переміжна порфірія - одна з форм печінкових Порфирій отримала таку назву в зв'язку з тим, що хоча характерні важкі неврологічні явища можуть призвести до смерті, але іноді вони стихають і виникає ремісія. Захворювання успадковується аутосомно-домінантно, патогенез його пов'язаний з порушенням активності ферменту уропорфіріноген-1-синтетази і підвищенням активності синтетази дельта-амінолеауліновой кислоти, що надає токсичний вплив на нервову клітину.

Зміст порфіринів в еритроцитах нормальне. У сечі виявляється підвищена кількість уропорфіріна I і II, а також копропорфіріна III. У перірод загострення процесу в сечі виявляється попередник порфіринів - порфобіліноген. Рівень печінкової синтетази, дельта-амінолевуліновой кислоти збільшений. Значно підвищено порфобіліноген сечі.

Примірна формулювання діагнозу:

1. Ерітропоетіческая уропорфірія, що протікає з фотосесібілізаціей (появою па тілі бульбашок з подальшим розвитком виразок і їх рубцюванням), внутрішньоклітинним гемолізом еритроцитів, підвищеним рівнем вільного білірубіну сироватки крові, ретикулоцитозом і розширеним еритропоез у кістковому мозку.

2. Гостра перемежовуються печінкова порфірія з абдомінальним больовим синдромом, поліневритів, респіраторними паралічами, кахексією.

Найбільш частими симптомами є абдомінальний біль різної локалізації, що нерідко призводить до хірургічного втручання, спостерігаються важкі поліневрити, парестезії, психози та коматозні стану, підвищення артеріального тиску і виділення рожевої сечі. Летальний результат звичайно обумовлений респіраторними паралічами, деякі хворі гинуть в період коми або від кахексії. Загострення захворювання часто провокується вагітністю, прийомом лікарських засобів (барбітуратів, сульфаніламідів, анальгіну). У родичів хворих можуть виявлятися біохімічні ознаки хвороби при відсутності будь-яких клінічних симптомів (латентна форма переміжною порфірії).

Спадкова копропорфірія успадковується за аутосомно-домінантним типом, часто протікає латентно. При цій хворобі виявляється порушення активності ферменту копропорфіріногеноксідази, підвищення синтезу дельта-амінолевуліновой кислоти в печінці.

За клінічними проявами нагадує гостру переміжну порфірія. У сечі в період загострення захворювання підвищення кількості дельта-амінолевуліновой кислоти і порфобіліногена не досягає такого високого рівня, як при гострій переміжною порфірії. У сечі та калі значно збільшено кількість копропорфіріна.

Варіегатная порфірія успадковується аутосомно-домінантно. Патогенез, ймовірно, пов'язаний з порушенням активності ферменту протопорфіріногена - оксидази і підвищенням синтезу дельта-амінолевуліновой кислоти. Хвороба характеризується властивими ознаками гострої переміжною порфірії. Іноді розвивається ниркова недостатність. Болі в животі і неврологічна симптоматика виникають також при використанні певних лікарських препаратів - барбітуратів, сульфаніламідів, анальгін.

Урокопропорфірія (пізня шкірна порфірія) часто зустрічалася в Росії серед осіб, що зловживають алкогольними напоями, які перенесли гепатит, які мають контакт з бензином і гепатотоксичними отрутами. У більшості з них є порушення функцій печінки. У сечі збільшено в основному зміст уропорфіріна, а зміст копропорфіріна збільшено незначно, виявляється фермент активності уропорфіноген карбоксілази. Ці дані дозволяють думати, що мова йде про придбану формі урокопропорфіріі. У той же час у більшості родичів хворих урокопропорфіріей виявляється підвищення вмісту уропорфіріна в сечі і копропорфіріна в калі, в кількох родинах є по 2-3 хворих урокопропорфіріей. Зазначені факти не дають підстав повністю виключити можливе спадкування урокопропорфіріі, мабуть, за аутосомно-домінантним типом.

Урокопропорфірія характеризується шкірної симптоматикою (підвищеною чутливістю до сонячного опромінення, механічній травмі, поширеним потовщенням або витончення шкіри, утворенням пухирів переважно на тильній поверхні кистей і обличчі з подальшим розвитком рубців та ін.) Морфологічні зміни шкіри виражаються у вигляді первинного ураження дерми, зміни до епідермісі є вторинними. Важливим клінічним симптомом є збільшення печінки, нерідко з порушенням її функціонального стану.

 

При урокопропорфіріі в сечі значно підвищений вміст уропорфіріна, меншою мірою - копропорфіріна.

Діагноз / Диференціальний діагноз

Діагностика різних форм спадкових ерітропоетіческіх і печінкових порфірії грунтується на характерних лабораторних даних та зміни шкіри. Диференційно-діагностичне значення мають поліневрити, психічні розлади»болі в животі, підвищення артеріального тиску, фітодерматози, утворення рубців, гемолітична анемія, підвищення рівня уропорфіріна і копропорфіріна в сечі і в еритроцитах, копропорфіріна і протопорфірину в калі, активність ферментів.

Гостру переміжну Порфирія слід диференціювати від свинцевого отруєння, що супроводжується болями в животі, поліневритів, при якому на відміну від гострої порфірії спостерігається гіпохромна анемія з базофільною пунктаціей еритроцитів, високий рівень заліза сироватки крові; якісна проба на порфобіліноген частіше негативна.

Лікування

Сучасна клініка не має в своєму розпорядженні методами патогенетичного лікування порфірії. Певний ефект при ерітропоетіческой уропорфіріі спостерігається від спленектомії, що супроводжується подовженням тривалості життя еритроцитів і звільненням менше уропорфіріна в одиницю часу зруйнованих еритроцитів, що призводить до зниження фотосенсибілізації. Основний шлях зниження клінічних проявів фотосенсибілізації хворих при окремих формах порфірії - захист від сонячного опромінення.

При гострій переміжною порфірії протипоказані анальгін і транквілізатори, які призводять до загострення хвороби. При наявності больового синдрому застосовуються наркотичні засоби, аміназін; при підвищенні артеріального тиску - індерал або обзидан; для зменшення вироблення порфіринів внутрішньовенно вводять концентровані розчини глюкози (до 200 г на добу). Проводиться лікування аденозин-монофосфату (внутрішньом'язово по 50-60 мг), Рибоксин (по 200 мг, 3-4 рази на день).

Лікування загострення спадкової копропорфіріі принципово не відрізняється від терапії гострої переміжною порфірії. Лікування урокопропорфіріі неефективно, коли хворий продовжує вживати алкогольні напої. Ефективним засобом є делагил, який утворює комплекс з порфіринами шкіри і виводить їх з сечею. Препарат призначають в малих дозах по 0,125 г 2 рази на тиждень протягом 2 тижнів, потім по 0,125 г через день протягом 2 тижнів, при хорошій переносимості по 0,125 г щодня протягом 3 міс. До кінця курсу такої терапії у більшості хворих повністю купируются клінічні прояви хвороби, нормалізується або значно знижується рівень пропорфіріна в сечі. Більш швидкий лікувальний ефект спостерігається при поєднанні делагила з інозин (Рибоксин) по 0,2 г 3-4 рази на день протягом 2-3 міс. У випадках, коли при порфірія лікарські препарати неефективні, виправдані 3-4, іноді більше плазмаферезу з інтервалом 8-10 днів. При цьому видаляють по 1 -1,5 або 2 л плазми з заміщенням адекватним об'ємом свіжозамороженої донорської плазми, альбуміну, поліглюкіну.

Етіологія

Причина виникнення розсіяного склерозу точно не з'ясована. На сьогоднішній день найбільш загальноприйнятим є думка, що розсіяний склероз може виникнути в результаті випадкового поєднання в даної людини ряду несприятливих зовнішніх і внутрішніх факторів. До несприятливих зовнішніх факторів відносяться часті вірусні і бактеріальні інфекції; вплив токсичних речовин і радіація; особливості харчування; геоекологічне місце проживання, особливо велике його вплив на організм дітей; травми; часті стресові ситуації. Генетична схильність до розсіяного склерозу, ймовірно, пов'язана з поєднанням у даного індивідуума декількох генів, що обумовлюють порушення, насамперед у системі імунорегуляції.

У кожної людини в регуляції імунної відповіді бере участь одночасно кілька генів. При цьому кількість взаємодіючих генів може бути великим.

Дослідженнями останніх років підтверджено обов'язкова участь імунної системи - первинне чи вторинне - у розвитку розсіяного склерозу. Порушення в імунній системі пов'язані з особливостями набору генів, що контролюють імунну відповідь.

Найбільшого поширення набула аутоіммунна теорія виникнення розсіяного склерозу (розпізнавання нервових клітин імунної системою як "чужих" та їх уністоженіе).

З огляду на провідну роль імунологічних порушень, лікування цього захворювання в першу чергу грунтується на корекції імунних порушень.

При розсіяному склерозі як збудник розглядається вірус НТУ-1 (або споріднений йому невідомий збудник). Вважають, що вірус або група вірусів викликають в організмі хворого серйозні порушення імунної регуляції з розвитком запального процесу і розпадом мієлінових структур нервової системи.

Клініка

Прояви розсіяного склерозу пов'язані з ураженням декількох різних відділів головного і спинного мозку.

Ознаки ураження пірамідного шляху можуть виражатися підвищенням пірамідних рефлексів без зниження або з незначним зниженням м'язової сили або появою стомлюваності в м'язах при виконанні рухів, але при збереженні основних функцій.

Ознаки ураження мозочка і його провідників проявляються тремтінням, порушенням кордінаціі рухів. Ступінь вираженості цих ознак може варіювати від мінімальної аж до неможливості виконання будь-яких рухів. Типовим для ураження мозочка є зниження м'язового тонусу.

У хворих на розсіяний склероз можуть виявлятися черепно-мозкових нервів, найчастіше - окорухових нервів, трійчастого, лицевого, під'язикової нервів.

Ознаки порушення глибокої та поверхневої чутливості виявляються у 60% хворих. Поряд з цим можуть виявлятися відчуття поколювання і печіння в пальцях рук і ніг.

Частими ознаками розсіяного склерозу є порушення функцій тазових органів: екстрені позиви, почастішання, затримки сечі і стільця, на більш пізніх стадіях - нетримання. Можливо неповне випорожнення сечового міхура, що часто буває причиною сечостатевої інфекції. У деяких хворих можуть виникати проблеми, пов'язані зі статевою функцією, які можуть збігатися з порушенням функції тазових органів або бути самостійним симптомом.

У 70% хворих виявляються симптоми порушення зорових функцій: зниження гостроти зору одного або обох очей, зміна полів зору, нечіткість зображення предметів, втрата яскравості бачення, спотворення кольорів, порушення контрастності.

Нейропсихологічні зміни при розсіяному склерозі включають зниження інтелекту, порушення поведінки. Найчастіше у хворих на розсіяний склероз переважає депресія. При розсіяному склерозі ейфорія часто поєднується із зниженням інтелекту, недооцінкою тяжкості свого стану, розгальмуванням поведінки. Близько 80% хворих на розсіяний склероз на ранніх стадіях захворювання мають ознаки емоційної нестійкості з багаторазової різкою зміною настрою за короткий проміжок часу.

Погіршення стану пацієнта при підвищенні температури навколишнього середовища пов'язане з підвищеною чутливістю уражених нервових клітин до зміни електролітного балансу.

У частини хворих може спостерігатися біль: головний біль, біль по ходу хребта і міжреберних проміжків, у вигляді "пояса", м'язові болі, викликані підвищенням тонусу.

У типових випадках розсіяний склероз протікає в такий спосіб: раптове серед повного здоров'я появу ознак захворювання. Ними можуть бути зорові, рухові або будь-які інші порушення, ступінь вираженості яких коливається від ледь виражених до грубо порушують функції хворого. Загальний стан залишається благополучним. Слідом за загостренням настає ремісія, під час якої хворий відчуває себе практично здоровим, потім знову загострення. Воно протікає вже важче, залишаючи після себе неврологічний дефект і так до тих пір, поки не наступить інвалідність.

Діагностика

Діагностика розсіяного склерозу грунтується на даних розпитування пацієнта, неврологічного огляду та результати додаткових методів обстеження.

На сьогоднішній день найбільш інформативними прийнято вважати магніто-резонансну томографію головного і спинного мозку та наявність олігоклональних імуноглобулінів у лікворі хворих.

З огляду на провідну роль імунологічних реакцій в розвитку розсіяного склерозу, особливо важливе значення для спостереження за захворюванням набуває регулярне дослідження у хворих імунологічного аналізу крові (імунологічний моніторинг). Імунологічний моніторинг необхідний для порівняння показників імунітету з попередніми показниками того ж хворого, але не здорових людей.

Лікування

Використовуються противірусні препарати. Підставою для їх застосування є припущення про вірусної природи захворювання. Найбільш ефективним препаратом є Бетаферон, загальна тривалість лікування до 2 років. Має строгі показання: призначається хворим з реміттірующей формою перебігу і негрубі неврологічним дефіцитом. Досвід застосування Бетаферона показав значне зниження числа загострень, легше їх перебіг, зниження за даними магнітно-резонансної томографії загальної площі вогнищ запалення. Аналогічним ефектом володіє реаферон-А.

Реаферон призначають по 1,0 в / м 4 рази на день протягом 10 днів, потім по 1,0 в / м 1 раз на тиждень протягом 6 місяців. Застосовують також індуктори інтерферонів: Пропер-мил (proper myl) продігіозан, зімозан, дипіридамол, нестероїдні протизапальні засоби (індометацин, вольтарен).

Рибонуклеаза - ферментний препарат, отриманий з підшлункової залози великої рогатої худоби. Затримує розмноження ряду РНК-вірусів. Рибонуклеазу вводять по 25 мг в / м 4-6 разів на добу протягом 10 днів. Препарат використовується після проби: робочий розчин РНК-ази в дозі 0,1 вводиться підшкірно на внутрішній поверхні передпліччя. У симетричний ділянку аналогічним чином вводиться 0,1 мл фізіологічного розчину (контроль). Реакція читається через 24 години. Негативна - при відсутності місцевих проявів. При почервонінні, набряку місця введення РНК-ази препарат не застосовується.

Противірусною, імуномодулюючу дію має дибазол. Він призначається в мікродозах по 5-8 мг (0,005-0,008) у вигляді драже через кожні 2 години протягом 5-10 днів.

При розсіяному склерозі застосовують гормони - глюкокортикоїди. Схем використання глюкокортикоїдів при розсіяному склерозі багато.

Синактен-депо відноситься до синтетичного гормону - кортикотропін, є досить ефективним препаратом для лікування розсіяного склерозу. Може використовуватися як самостійний засіб і в поєднанні з глюкокортикоїдами. Дія синактен-депо продовжується після одноразового введення 48 годин. Варіантів його застосування трохи: препарат вводять по 1 мг 1 раз на день протягом тижня, потім у тій же дозі через 2-3 дня 3-4 рази, потім 1 раз на тиждень 3-4 рази або вводять по 1 мг 3 дні, потім через 2 дні на 3-й, курс лікування - 20 ін'єкцій. Ускладнення при прийомі препаратів цієї групи - кушінгоід, підвищення рівня цукру в крові, набряки, астенія, бактеріальні інфекції, шлункові кровотечі, катаракта, недостатність серцевої діяльності, гірсутизм, вегето-судинні розлади.

При прийомі великих доз глюкокортикоїдів необхідно одночасно призначати альмагель, дієту з низьким вмістом натрію і вуглеводів, багату калієм і білком, препарати калію.

Аскорбінова кислота - бере участь у синтезі глюкокортикоїдів. Її дозування варіює в широких межах і залежить від стану хворого.

 

Етимізол - активізує гормональну функцію гіпофіза, що приводить до підвищення рівня кортикостероїдів у крові, має протизапальну і антиалергічну дію. Призначають по 0,1 г 3-4 рази на день.

Переливання плазми - дуже ефективний метод лікування. Використовується нативних і свіжозаморожена плазма по 150-200 мл в / в 2-3 рази з інтервалами між вливаннями 5-6 днів.

Десенсибілізуюча терапія: широке застосування знайшли глюконат кальцію в / в або в таблетках, супрастин, тавегіл та ін

Протинабрякові кошти використовуються порівняно рідко. З сечогінних засобів віддається перевага фуросемід - по 1 таблетці (40 мг) 1 раз на день вранці. При недостатньому ефекті прийом повторюють наступного дня або проводиться курс лікування - протягом 3 днів по 1 таблетці, потім 4 дні перерва і прийом ще протягом 3 днів за тією ж схемою.

До засобів, що збільшує сечовиділення, можна додати гемодез. Цей препарат має також і протівоінтоксікаціонним дією. Гемодез вводять в / в по 200-500 (дорослим) у теплому вигляді (при температурі 35-36 (С) 40-80 крапель на хвилину, всього 5 ін'єкцій з інтервалом 24 години. У ряді випадків ін'єкції гемодез корисно чергувати з введенням реополіглюкіну. Реополіглюкін крім дезинтоксикаційної ефекту покращує показники крові, відновлює кровоток у капілярах.

Даларгін - нормалізує регуляторні білки, є імуномодулятором, діє на функціональний стан клітинних мембран і нервову провідність. Рекомендується по 1 мг в / м 2 рази на день протягом 20 днів.

Т-активін застосовується по 100 мкг щодня протягом 5 днів, потім після 10-денної перерви ще по 100 мкг протягом 2 днів.

В особливо важких випадках при загостренні розсіяного склерозу рекомендується плазмаферез (3-5 сеансів) і ксеноселезенка. Варіантів застосування плазмаферезу достатньою мірою багато: від 700 мл до 3 л плазми під час кожного сеансу (з розрахунку 40 мл на 1 кг маси), в середньому 1000 мл. Відшкодовують віддалену рідина альбуміном, полііонних розчинами, реополіглюкіном. Курс - 5-10 сеансів. Спосіб застосування плазмаферезу: через 2 дні на 3-й 5 разів або через день. Зазвичай плазмаферез поєднується з введенням метипред (після сеансу плазмаферезу вводять в / в 500-1000 мг в / в на 500 мл фізіологічного розчину) 5 разів з наступним переходом на прийом преднізолону через день з розрахунку 1 мг / кг зі зменшенням дози на 5 мг кожний наступний прийом до підтримуючої дози (10 мг 2 рази на тиждень).

Цитохром-Ц - фермент, який отримують із тканини серця великої рогатої худоби. Його призначають по 4-8 мл 0,25% розчину 1-2 рази на день внутрішньом'язово. Перед початком застосування цитохрому визначають індивідуальну чутливість до нього: вводять в / к 0,1 мл препарату. Якщо протягом 30 хв не спостерігається почервоніння обличчя, свербіж, кропивниця, то можна приступати до лікування.

Ноотропіл (пирацетам) призначають внутрішньо по 1 капсулі 3 рази на день і доводять дозу до 2 капсул 3 рази на день, при досягненні терапевтичного ефекту дозу знижують до 1 капсули 3 рази на день. При лікуванні пірацетамом можливі ускладнення у вигляді алергічних реакцій, що значною мірою пояснюється наявністю в препараті цукру. Тому при проведенні курсу необхідно обмежити кількість цукру в їжі і виключити з раціону солодощі. Курс лікування ноотропілом - до 1-3 місяців.

Глютамінова кислота - до 1 г 3 рази на день. Для поліпшення обмінних процесів у головному мозку показаний актовегін. Препарат вводиться внутрішньовенно крапельно в кількості 1 ампули з глюкозою зі швидкістю 2 мл / хв. Близьким ефект має солкосерил, який призначають в / в. Покращує обмінні процеси, регенерацію тканин. Церебролізин при розсіяному склерозі рекомендують вводити в / в по 10 мл, всього 10 ін'єкцій.

З коштів, що поліпшують мозковий кровообіг, добре зарекомендував себе ряд препаратів. Вираженим судинорозширювальною дією володіє нікотинова кислота. Використовується введення препарату в зростаючих дозах від 0,5 (1,0) до 7,0 мл в / м і від 7,0 до 1,0. Аналогічним ефектом володіє ксантинол нікотінад. Синоніми: теонікол, компламин. Препарат поєднує властивості речовин гру