TNM - Клиническая классификация

Т — Первичная опухоль

Тх	Недостаточно данных для оценкипервичной опухоли;
То	Первичная опухоль не определяется;
Т1	Опухоль ограничена яичниками:
Т1а	Опухоль ограничена одним яични­ком, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на по­верхности яичника, нет опухоле­вых клеток в асците или смыве из брюшной полости;
T1b	Опухоль ограничена двумя яични­ками, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на по­верхности яичника, нет опухоле­вых клеток в асците или смыве из брюшной полости;
T1c	Опухоль ограничена одним или двумя яичниками, сопровождается разрывом капсулы, наличием опу­холевого разрастания на поверхно­сти яичника, наличием злокачест­венных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости.
Т2	Опухоль поражает один или два яичника с распространением на таз:
Т2а	Распространение и/или метастазирование в матку и/или обе трубы, нет опухолевых клеток в асците или в смыве из брюшной полости;
T2b	Распространение на другие ткани таза, нет опухолевых клеток в асците или в смыве из брюшной полости;
T2с	Распространение в тазу (2а или 2b) с наличием опухолевых клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости.
Т3	Опухоль поражает один или оба яичника с микроскопически под­твержденными внутрибрюшинными метастазами за пределами таза:
Т3а	Микроскопически подтвержден­ные внутрибрюшинные метастазы за пределами таза;
Т3b	Макроскопические внутрибрю­шинные метастазы за пределами таза до 2 см в наибольшем изме­рении;
Т3с	Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2 см в наибольшем измерении.

N — Регионарные лимфатические узлы

NX – Недостаточно данных для оценки состояния ре­гионарных лимфатических узлов;

N0 – Нет признаков поражения метастазами регио­нарных лимфатических узлов;

N1 – Метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М — Отдаленные метастазы

МХ – Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

МО – Нет признаков отдаленных метастазов;

М1 – Имеются отдаленные метастазы.

Объем диагностических исследований

 

• Общий анализ крови с тромбоцитами, время свертывания;
• Общий анализ мочи;
• Биохимические показатели крови (мочевина, креатинин, общий белок, сахар крови, остаточный азот, билирубин);
• Определение группы крови;
• Определение резус-фактора;
• Реакция Вассермана;
• Анализ крови на HBs – антиген;
• Коагулограмма;
• ЭКГ;
• Консилиум хирурга, радиолога и химиотерапевта;
• ФГС;
• Ирригография;
• УЗИ брюшной полости и малого таза (трансвагинальное);
• Аспират или соскоб эндометрия;
• Забор мазков шейки матки и цервикального канала;
• Забор аспирата из полости матки;
• Пункция заднего свода влагалища;
• Цервикогистероскопия;
• Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала;
• Парацентез;
• СА 125;
• Рентгенография органов грудной клетки;
• Реновазография;
• Лапароскопия с биопсией опухоли;
• Цитологическое исследование биопсийного материала;
• Морфологическое исследование биопсийного материала;
• Гинекологический осмотр;
• Ректороманоскопия и цистоскопия по показаниям;
• Консультация терапевта.

Характеристика лечебных мероприятий

Основополагающим в лечении рака яичников является применение хирургического и химиотерапевтического методов. Стандартным объемом операции при раке яичников I стадии является экстирпация матки с двухсторонним удалением придатков и удалением большого сальника на уровне поперечной ободочной кишки из срединного лапаротомного доступа. Тщательная ревизия органов брюшной полости дополняется цитологическим исследованием выпота или смывов и гистологическим изучением биоптатов с подозрительных участков брюшины.

При распространенном раке яичников выполняются циторедуктивные операции. Цель такого вмешательства – максимальное удаление первичной опухоли и метастазов. Качество выполненной операции во многом определяет последующий прогноз заболевания. Циторедуктивная операция может считаться оптимальной в случае удаления всех видимых опухолевых очагов или когда диаметр остаточной опухоли не превышает 1 см. Первичная циторедуктивная операция является стандартом при III стадии рака яичников, а также в некоторых клинических случаях может быть выполнена при IV стадии. У пациенток с распространенным раком яичников при невыполнимости оптимальной первичной циторедукции альтернативой может стать отсроченная операция после 2-3 курсов химиотерапии.

В настоящее время стандартом химиотерапии 1-й линии являются 6 курсов однодневной комбинированной химиотерапии по схеме карбоплатин/паклитаксел с интервалами 3 недели. Химиотерапия позволяет рассчитывать на продление срока до прогрессии в среднем до 18 месяцев, а средней продолжительности жизни - до 36 месяцев.

После окончания первичного лечения больные раком яичников должны находиться под наблюдением онкогинеколога. Если через 12 мес. развился рецидив заболевания, то проводится химиотерапия по аналогичной схеме. Если прогрессирование опухоли произошло в более короткий промежуток времени после окончания химиотерапии 1-й линии, рекомендуется использовать химиотерапию 2-й линии с включением паклитаксела, топотеканов, антрациклиновых антибиотиков, этопозида и других препаратов.

 

Лечебная тактика в зависимости от стадии

СТАДИЯ I

IA (T1a N0 М0) G1, G2, G3, G4IB (Т1b N0 М0) G1, G2, G3, G4

С (Т1с N0 М0) G1, G2, G3, G4

Хирургическое лечение

СТАДИИ IА и IB (G1)

Репродуктивный возраст

Органосохраняющие операции - одностороннее удаление придатков матки, резекция контралатерального яичника, удаление большого сальника (стадия IА,G1) Выполняют только у женщин молодого возраста, желающих сохранить детородную функцию, при размере опухоли до 10 см в диаметре в случае высокодифференцированных эпителиальных опухолей, пограничной степени злокачественности.

Нерепродуктивный возраст

Двустороннее удаление придатков матки, удаление большого сальника (стадия IB,G1).

Химиотерапевтический компонент -при условии выполнения процедур оптимального хирургического стадирования.

СТАДИЯ II

IIА (Т2а N0 М0) G1, G2, G3, G4

IIВ (Т2b N0 М0) G1, G2, G3, G4

IIC (Т2с N0 М0) G1, G2, G3, G4

Комбинированное лечение

Хирургический компонент

Экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, аппендэктомия (при муцинозных опухолях).

Все операции при распространенном опухолевом процессе яичников – циторедуктивные: оптимальные – без остаточной опухоли в брюшной полости и полости малого таза, субоптимальные – размер остаточной опухоли в брюшной полости и полости малого таза до 2 см, неоптимальные – размер остаточной опухоли в брюшной полостии полости малого таза более 2 см.

В ходе операции проводят хирургическое стадирование.

Химиотерапевтический компонент

Химиотерапию начинают через 1,5/2 нед после операции, количество курсов - 6, интервал между курсами - 3 нед, возможно проведение химиотерапии амбулаторно.

Перед каждым курсом химиотерапии проводят анализы крови и мочи, перед каждым нечетным курсом определяют маркеры опухоли, проводят ультразвуковое исследование малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, рентгенографию органов грудной клетки.

СТАДИЯ III (Т3abc N0 М0, любая Т N1 М0) и

СТАДИЯ IV (любая Т любая N М1) G194

Комбинированное лечение

Хирургический компонент

Экстирпация матки с придатками, экстирпация большого сальника, аппендэктомия (при муцинозных опухолях).

Комбинированные операции — резекция органов, вовлеченных в опухолевый процесс.

Выполняют одномоментно с основной циторедуктивной операцией.

Циторедуктивные операции:

Первичные циторедуктивные операции выполняют на первом этапе лечения при резектабельном процессе, отсутствии полисерозитов, и/или ограниченном плеврите, изолированном поражении надключичных лимфатических узлов и/или пупочного кольца, уровне СА125 менее 500 Е/мл (как относительное показание).

Промежуточные циторедуктивные операции выполняют после 2/3 курсов предоперационной химиотерапии, при нерезектабельном процессе, наличии полисерозитов, уровне СА125 более 500Е/мл..