Эпидуральная и субарахноидальная блокада

Для обеспечения аналгезии в послеоперационный период местные анестетики могут вводиться в эпидуральное и субарахноидальное пространство. Методика катетеризации эпидурального пространства широко используется для продленной аналгезии; становится возможной длитель- ная блокада при введении катетера в субарахноидальное пространство. Применение эпидураль- ной аналгезии во время операции позволяет повысить сократимость тонкого кишечника (что улучшает хирургический доступ при лапарото-мии), создать управляемую гипотензию (что уменьшает кровопотерю), снять хирургический стресс и усилить эффект миорелаксации. Применение эпидуральной аналгезии позволяет снизить частоту тромбоэмболии в периоперационный период и, следовательно, сократить число осложнений и летальных исходов.

Для пролонгирования аналгезии эпидурально и субарахноидально используются также опио-иды (см. раздел “Спинальная анестезия”).

Во время операции можно выполнить пролонгированную невральную блокаду, например блока- ду межреберных нервов при торакотомии, и таким образом обеспечить адекватную аналгезию в течение нескольких месяцев. Недостатком этой методики является то, что не блокируются зад- ние (со стороны спины) участки межреберных нервов. В этом случае наиболее приемлемой в


качестве дополнительного метода является межреберная криоаналгезия.

 

 

Чрескожная электростимуляция нервов (ЧЭСН)

Электроды размещают по краям разреза или на том участке кожи, где локализуется боль. Начи- нают электрическую стимуляцию с низкой частотой, при этом раздражаются крупные нервные волокна, передающие импульсы в клетки задних рогов спинного мозга. Желатиновая субстанция этих клеток — вероятное место “обработки и контроля” импульсной информации перед ее выходом. Ее выход через миелинизированные волокна приводит к отрицательной обратной реакции в желатиновой субстанции, и цепь “замыкается”, подавляя ноцицептивную импульсацию на уровне спинальных нейронов. ЧЭСН не всегда достигает уровня адекватной послеоперационной аналгезии; иногда ее длительное применение может быть даже вредным, так как в зону стимуляции вовлекается все большее количество мелких миелинизированных и немиелинизирован-ных волокон (ответственных за передачу болевой информации) и цепь “открывается”. Т-клет-ки (передаточные), таким образом, стимулируются и посылают восходящие импульсы по боковым спиноталамическим путям. В целом ЧЭСН позволяет снизить потребность некоторых категорий пациентов в анальгетиках в послеоперационный период.

 

 

Дополнительная литература

Manning C.D. Non-parenteral techniques.— In: Smith G., Covino B.C., eds. Acute Pain.—London: Butterworths, 1985: 180-204.

Rutter P.С., Murphy F., Dudley H.A.F. Morphine: controlled trial of different methods of administration for postoperative pain relief.— British Medical Journal, 1980; 1: 12— 13.

 

 

Смежные темы

Закись азота (с. 323).

Аналгезия, контролируемая больным (с. 358).

Спинальная анестезия (с. 424).




АНАЛГЕЗИЯ, КОНТРОЛИРУЕМАЯ БОЛЬНЫМ

Послеоперационное обезболивание довольно часто бывает неадекватным. Исследования показали, что при правильно организованном режиме послеоперационного обезболивания пациенту необходимо лишь 25 % дозы назначаемого анальгетика. Поскольку боль испытывает пациент, только он может точно определить, когда необходимо усилить аналгезию. В 1976 г. был разработан анальгезатор Cardiff, ставший первым коммерческим аппаратом для аналгезии, контролируемой пациентом (АКБ). Введение в практику АКБ показало, что недостаточную послеоперационную аналгезию можно сделать вполне адекватной с помощью тех же анальгетиков, но доставляемых пациенту этим методом. Индивидуальная потребность в аналгезии после идентичных хирургических операций варьирует в широких пределах. Ясно, что никакие изначально рассчитанные схемы и правильно дозированные внутримышечные инъекции анальгетиков не могут учесть такую вариабельность. Нередко при госпитализации вследствие психологического стресса пациент теряет контроль над собой. АКБ дает больному возможность самостоятельно определять оптимальную зону комфорта между “допустимой” степенью боли и “допустимым” уровнем побочных эффектов аналгезии. Обычно при АКБ сохраняется остаточная боль (25—30 % от общего уровня), так как пациенты используют уровень аналгезии, который ниже допустимой максимальной дозы анальгетика. По-видимому, это связано с пониманием пациентом того, что он в состоянии справиться с определенной степенью остаточной боли во избежание неблагоприятных последствий возможной пеоелозиоовки анальгетика.

 

 

Боль как источник формирования аналгезии

Для каждого человека характерна своя минимально эффективная концентрация анальгетика (МЭКА). Эта величина остается относительно постоянной во времени и в значительной мере зависит от фармакокинетических параметров. Применительно к любому человеку она находит- ся в обратно пропорциональной зависимости от уровня эндогенных опиоидов. Пациент с исход- но низким уровнем эндогенных опиоидов обнаруживает повышенную потребность в экзоген- ных опиоидах для достижения собственной МЭКА. Даже если учесть такие особенности па- циента, довольно трудно спланировать соответствующий адекватной аналгезии индивидуаль- ный режим при внутримышечном применении анальгетиков. Экспериментально доказано, что пациентам, использующим АКБ, удается поддерживать относительно постоянный уровень препаратов, близкий к собственной МЭКА.

 

Насос и управление им

Любой аппарат АКБ должен иметь источник питания, блок насоса, механизм управления насосом, переключатель “требования” пациента, сигнал тревоги, устройство, регистрирующее время введения препарата, индикатор выданных и оставшихся доз.

1. Выбор анальгетика. До сих пор не определен “оптимальный препарат” для АКБ; главным критерием выбора анальгетика является наличие достаточной информации о нем. Чаще всего используется морфин (истинный опиоид).

2. Доза препарата. При выборе дозы препарата учитываются его терапевтический индекс, исходный объем разведения, общий объем распределения и клиренс. Точный подбор разовой дозы позволит пациенту правильно оценить ее анальгети-ческий эффект. Недостаточная доза уменьшит благоприятное действие анальгетика, что обусловит повышенный “запрос” пациента в отношении поддержания аналгезии (посредством уменьшения интервала времени между введением препарата), вызовет сомнения в эффективности препарата и в конечном итоге подорвет доверие к системе АКБ. Слишком большая доза анальгетика может вызвать интоксикацию. Для каждого препарата существует оптимальный диапазон дозировки.

3. Введение дозы анальгетика. Очень важно достичь адекватной аналгезии до того, как пациент возьмет “управление” в свои руки. Этого можно добиться путем инфузии.

4. Перерывы между введениями анальгетика позволяют избежать передозировки препарата при


слишком частом его введении. После получения пациентом разовой дозы анальгетика наступает фиксированное время, в течение которого аппарат отказывает пациенту в повторной дозе. Это гораздо лучше, чем увеличение времени, требуемого для получения максимального анальгетического эффекта дозы препарата.

5. Максимальная дозировка. Допускается установка максимальной дозы препарата за 1 ч.

6. Поддерживающая инфузия. Для создания постоянного уровня анальгетика в крови задается постоянная скорость поддерживающей инфузии. Это позволяет снизить частоту “запросов” пациента и помогает избавить его в ночное время от постоянной потребности в препарате. Вместе с тем отсутствуют убедительные экспериментальные данные в пользу того, что поддерживающая инфузия улучшает качество аналгезии. Напротив, она повышает риск депрессии дыхания и других побочных эффектов.

 

 

Применение АКБ

АКБ используется преимущественно для послеоперационного обезболивания, но может приме- няться и в других случаях.

1. Онкология. АКБ с успехом применяются для устранения раковой боли, хотя она может быть осложненной, нередко имеет многочисленные источники и не поддается полной коррекции опиоидами. В подобных случаях АКБ может использоваться длительное время.

2. Острые медицинские состояния, такие, как криз серповидно-клеточной анемии, ишемия миокарда и др.

3. Дети. АКБ с успехом применяется даже у 5-летних детей; при этом необходимы постоянное присутствие и участие родителей.

4. Акушерство. Имеются сообщения о применении АКБ для внутривенного введения опиоидов и эпидурального введения местных анестетиков. В этих сообщениях не отмечается отрицательного влияния опиоидной АКБ на новорожденных. АКБ с успехом используется после операций кесарева сечения.

5. Исследования. АКБ используется для получения сравнительных характеристик анальгетиков и эффективности различных путей введения.

 

 

Дополнительная литература

Broadman L.M., Brown R.E., Rice L.J., Higgin Т., Vaugan M. Patient controlled analge-sia in children and adolescents: a report of postoperative pain management in 150 patients.- Anesthesiology, 1989; 71: 1171 .

Ferrante F.M., Ostheimer G.W., Covino B.C. Patient-Controlled Analgesia. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1990.

 

Смежные темы

Послеоперационное обезболивание (с. 353).


ФЕОХРОМОЦИТОМА

Феохромоцитома — это опухоль, состоящая из хромаффинных клеток и обычно исходящая из мозгового слоя надпочечников. В 90 % случаев она представляет собой доброкачественное образование, в 10 % встречается ее вненадпочечниковая локализация; заболевание может быть семейным (редко бывает двусторонним). Опухоль вырабатывает адреналин и норадреналин. При локализации опухоли за пределами надпочечников она нередко исходит из околоаортального параганглия — органа Цукеркандля (область бифуркации брюшной аорты). Феохромоцитома может сочетаться с нейрофиброматозом, медуллярной тиреоид-ной карциномой и множественным эндокринным аденоматозом.

Клиническими симптомами феохромоцитомы являются пароксиз-мальная или постоянная гипертензия, повышенное потоотделение, тремор, головная боль, постуральная гипотензия, беспокойство и тошнота. Эта опухоль может оказаться случайной находкой при лапаротомии, показанием к которой послужил болевой синдром неясной этиологии. Во время “криза” имеет место мощная секреция адреналина.

Диагноз подтверждается при определении повышенного соотношения катехоламинов в плазме/моче, увеличенного содержания в моче ванилилманделиевой кислоты или с помощью компьютерной томографии. Для уточнения локализации проводится селективное тестирование или сканирование с радиоактивным технецием (9^”Tc).

 

 

Проблемы

1. Неуправляемая гипертензия.

2. Значительные колебания артериального давления во время индукции в анестезию, при ла- рингоскопии, интубации и хирургических манипуляциях с опухолью.

 

 









Последнее изменение этой страницы: 2016-04-06; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su не принадлежат авторские права, размещенных материалов. Все права принадлежать их авторам. Обратная связь