МОНИТОРИНГ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ


Сложные мониторинговые системы используются в современной анестезиологической практике для дополнения информации, получаемой при осмотре больного, выслушивании, пальпации и перкуссии. Постоянное усовершенствование и усложнение аппаратуры не должны уводить врача от применения этих фундаментальных методов получения клинических данных о больном.

 

 

Базисные данные

Наблюдение за окраской кожных покровов, величиной зрачков и дыханием дает подтверждение нормы. Пальпация предоставляет данные о частоте пульса, позволяет определить его ритм, наполнение и характер. Температура кожи, наличие пота и симптом “бледного пятна” (обрат- ного наполнения капиллярного ложа) дают дополнительную информацию о функции ССС.

 

 

ЭКГ используется для выявления аритмий, определения активности водителя ритма, ишемии миокарда и наличия электролитного дисбаланса. Второе стандартное отведение используется в том случае, когда ожидаются нарушения ритма, а отведение Vs — в случае вероятности эпизодов ишемии. В отведении Vg выявляется 89 % определяемых при ЭКГ ишемических эпизодов. Если Vs используется вместе со II отведением, частота выявления возрастает до 96 %. В кардиохирургии применяются системы с несколькими отведениями и анализом сегмента ST. По-видимому, пред- и пе-риоперационное применение подобных систем для выявления немой ишемии будет увеличиваться.

1. Неинвазивные методы. В настоящее время используются сфигмоманометр, осциллометр, динамап или финапресс. Ширина манжеты должна составлять не менее 40 % окружности


Артериальное


конечности и при наложении не должна повреждать нервы, мешать другому мониторингу или


Давление


внутривенному введению. Применяются методы регистрации осцилляций, аускультации тонов


Короткова, определения подвижности стенки артерии (ультразвуковой метод) или оценки кро-

вотока дистальнее наложения манжеты.

2. Инвазивные методы. Они используются для измерения АД при каждом сокращении сердца, во время глубокой гипотензивной анестезии или при необходимости многократного проведения анализа газов крови. Диаметр артериальной ка-нюли должен быть как можно меньше, что по- зволит избежать искажений при измерении. Подвергается сомнению использование пробы Аллена для определения коллатеральной циркуляции. Осложнения более вероятны в случае ги- потонии, сепсиса, длительной канюляции артерий, при синдроме Рейно или гиперлипидемии. В перечень осложнений входят инфицирование, тромбоз и периферическая или центральная эм- болизация сгустком крови, воздухом или инородным телом. Для преобразования механического давления в электрический сигнал используется транскодер. При инвазивном мониторинге АД необходимо учитывать комплайнс, помехи, резонанс и калибровку системы.

Центральное венозное давление

Оно отражает объем крови, венозный приток и функцию правых отделов сердца. ЦВД напря- мую отражает “преднагрузку” на правые отделы сердца. Измерение ЦВД используется при гипо-волемии, тяжелой травме, нарушении функции сердца, легочной гипертензии и в случае ожидаемой большой кровопотери. Введение катетера в подключичную или яремную вену сопровождается риском инфицирования кровотечения, пневмоторакса, воздушной эмболии, травмы сосудов и возникновения тромбоза. Давление измеряется с помощью жидкостного манометра или транскодера после его калибровки. На нормальной кривой ЦВД видны волны “а, с, в”.



 

 

Катетеризация легочной артерии

Катетер для измерения давления в легочной артерии с баллончиком на конце вводится через яремную или подключичную вену. Форма волны и давление мониторируются во время


введения для определения успешного проникновения катетера через центральную вену в правое предсердие, затем в правый желудочек, легочную артерию и, наконец, удовлетворительного положения “заклинивания”. Катетер позволяет измерять ЦВД, ДЛА и ДЗЛК. Обычно давление измеряется в конце выдоха. Этот катетер также используется при оценке преднагрузки левых отделов сердца, когда кровообращение в правых и левых отделах сердца неравнозначно (т.е. вероятна разница давления заполнения правого и левого желудочков). Смешанная венозная кровьможет забираться для анализов; в легочную артерию вводятся препараты, и измеряется сердечный выброс, если в катетер вмонтирован термис-тор. Метод термодилюции позволяет рассчитать ударный объем (У О), систолический индекс (СИ), системное сосудистое сопротивление и легочное сосудистое сопротивление. Осложнения включают все виды, характерные для катетеризации центральных вен, а также инфаркт легкого, легочное кровотечение, перфорацию предсердия, желудочка или легочной артерии, повреждение клапанов, аритмии, перегиб и инфициро-вание катетера, генерализацию инфекции, включая эндокардит.

 

 

Эхокардиография

Чреспищеводная эхокардиография в двух отведе-ниях становится весьма популярной при проведении периоперативного мониторинга ССС у больных с высоким риском. Ишемия проявляется ранними регионарными изменениями функции стенки сердца. Это позволяет определять ишемию миокарда раньше, чем при использовании традиционной ЭКГ и контроля гемодинамики.

Дополнительная литература

Singer M., Clarke J., Bennett D. Continuous hemodynamic monitoring by esophageal Dopplar.- Critical Care Medicine, 1989; 17: 447-452.

Vender J.S. Invasive cardiac monitoring.— Critical Care Clinics, 1988; 4: 455—477.

Смежные темы

Кардиохирургия (с. 192). Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200).


КОПЕ

КОПС — Конфиденциальный отчет о периоперативной смертности был подготовлен Ассоциацией анестезиологов и ассоциацией хирургов. Он содержит данные 12-месячного исследования, начатого в ноябре 1985 г., с регистрацией всех больных, умерших в течение 30 дней после операции, в которой принимали участие анестезиолог и(или) хирург. Исследование охватывает 3 региона (северный, юго-западный и северовосточный) в бассейне Темзы. Больницы со специальным статусом, например Офтальмологическая больница Moorfields, больница Great Or-mond Street и Национальная неврологическая больница, не были включены в это исследование. Данные о материнской смертности и данные частных клиник были также исключены. Ассоциация анестезиологов провела также небольшое предварительное исследование.

Полученные данные

1. Общее количество операций, выполненных в трех регионах за 12 мес, составило 485 850. Общее количество летальных исходов — 5081. Таким образом, общая послеоперационная ле- тальность составила 0,8 %. Большинство смертей приходится на долю пожилых (> 75 лет), что в известной мере было предопределено. В этой группе летальность была обусловлена прогрес- сированием запущенного рака или сочетанием сердечной и(или) легочной патологии.

2. Многие хирурги и анестезиологи не проводили регулярной оценки результатов своих опера- ций, а совместные совещания были крайне редкими.

3. Принципы руководства и консультирования начинающих специалистов широко варьируют.

4. Определенное количество летальных исходов обусловлено тем, что начинающие хирурги или анестезиологи не имели возможности получить своевременную консультацию у своих руководителей (до, во время или после операции).

5. Некоторые тяжелые и терминальные больные подвергались операциям, которые не могли улучшить их состояние.

6. Некоторые хирурги выполняли операции, которым они не обучались, или осуществляли опе- ративные вмешательства, лежащие вне сферы их основной деятельности.

7. В 7 % случаев летальный исход был обусловлен только хирургическими факторами.

8. Анестезия играла определенную роль в 14,1 % (410) случаев, но лишь в 3 случаях она была единственной причиной смерти.

9. Невозможность получения своевременной консультации отмечена как значительный спо- собствующий фактор в 75 % (из 410) летальных исходов, в которых определенную роль сыграла анестезия. Эти трудности имелись у анестезиологов любой квалификации.

10. Отказы в работе аппаратуры были редким явлением.

11. В 15 % летальных случаев, связанных с анестезией, больные не были осмотрены анесте- зиологом до операции.

 

 

Рекомендации

1. Назрела необходимость создания Национальной программы оценки результатов клинической деятельности.

2. Настоятельной необходимостью является регулярный самоанализ деятельности клиницистов.

3. Хирурги и анестезиологи должны консультироваться со своими руководителями в случае принятия сложных решений.

4. Обучающиеся или начинающие специалисты не должны проводить срочные анестезии или операции без консультации со своими кураторами.

5. Необходимо уделять должное внимание и время проведению неотложной подготовки боль- ного, оценке его состояния и коррекции сопутствующей патологии.

6. Решение об операции у пожилых или ослабленных больных должно приниматься на уровне


старших врачей.

7. Принятие решения об отказе в операции всегда бывает трудным, однако тяжелые или терминальные больные не должны подвергаться не сохраняющим жизнь операциям. Им лучше дать возможность спокойно и с достоинством умереть.

8. Анестезиологические, хирургические и сестринские ресурсы следует сконцентрировать в одном месте. В любое время должны быть наготове укомплектованные персоналом и оборудо- ванием палаты для проведения анестезии, реанимационные отделения, операционные, палаты пробуждения и ОИТ/ПИН.

9. Операции должны проводиться врачами, адекватно обученными по соответствующей специ- альности. Неврологические операции и хирургические вмешательства у новорожденных должны осуществляться в специализированных региональных центрах. В настоящее время реализуется национальная программа отчета о периопера-тивной смертности.

 

 

Дополнительная литература

Buck N., Deulin H.R., Lunn J.N. The Report of a Confidential Enquiry Into Perioperative Deaths. — London: Nuffield Provincial Hospitals Trust and the Kings Fund Publishing Office, 1987.

Morgan M. A confidential enquiry into perioperative deaths.— Anaesthesia, 1988; 43: 91 —92.

Смежные темы

Экстренная анестезиология (с. 231).


 

 

Возможные преимущества


АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ

В Великобритании около 15 % оперативных вмешательств осуществляется амбулаторно, что значительно меньше, чем в США. Повсеместно наблюдается тенденция роста числа операций, проводимых амбулаторно. Это имеет свои преимущества и недостатки.

1. Более низкая себестоимость.

2. Уменьшение перерыва в нормальной активности пациента.

3. Снижение числа стационарных больных.

4. Повышение эффективности работы больниц.

6. Раннее восстановление работоспособности в результате уменьшения частоты развития тромбоза глубоких вен.

 

 

Недостатки

1. Отсутствие достаточной предоперационной оценки и психологической подготовки.

2. Ограничения в отношении пригодности больных и видов операций.

3. Анестезия должна предусматривать также быстрое восстановление сознания.

4. Предусматривается определенная вероятность госпитализации больного после операции.

5. Ограниченный период наблюдения и ухода за больным после операции.

 

 

Проблемы

1. Оснащение. Самостоятельное отделение, полностью укомплектованное опытным персоналом, с операционной и палатой пробуждения — идеальный вариант. Должно быть предусмотрено все необходимое для устранения осложнений, включая возможную госпитализацию (частота госпитализаций должна быть < 1 %).

2. Оперативные вмешательства. Существует множество операций, которые можно выполнять амбулаторно. Общие предпосылки определяются так: операция длится не более 1 ч; частота ос- ложнений должна быть минимальной, кровопо-теря — незначительной, а послеоперационная боль — неинтенсивной.

3. Отбор больных. Операции показаны больным с риском ASA-I и II; все чаще оперативные вмешательства осуществляются у больных ASA-III в стадии ремиссии. Возрастные границы — от 6 мес до 70 лет, но этот показатель варьирует в различных центрах.

4. Осложнения. Тошнота и рвота чаще отмечаются у женщин, у лиц, впервые получающих общую анестезию, а также после продолжительных операций. Частота варьирует в зависимости от используемых препаратов и характера операции. Кроме того, нередко наблюдаются голово- кружение, головная боль, миалгия, общая слабость, боли после операции и некоторые другие осложнения.

 

 









Последнее изменение этой страницы: 2016-04-06; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su не принадлежат авторские права, размещенных материалов. Все права принадлежать их авторам. Обратная связь