Сохранение сознания и глубина анестезии

Одной из актуальных проблем анестезиологии является сохранение сознания во время анестезии. В середине XIX в., когда для индукции и поддержания общего наркоза были доступны лишь диэтиловый эфир, закись азота и хлороформ, выключение сознания обеспечивалось достижением хирургических стадий анестезии. Сохранение сознания или, точнее, “сохранение памяти” означает проведение неадекватной анестезии, после которой пациент отмечает недостаток амнезии периода операции. Несбалансированность одного или более компонентов триады современной анестезии (наркотический сон, аналгезия и миорелаксация) предопределяет сохранение сознания или памяти. Подобный дисбаланс наиболее вероятен во время индукции и окончания операции, когда анестезия может облегчаться. Методы анестезии, при которых применяется высокая концентрация вдыхаемого О; в N20 при низкой концентрации летучего анес-тетика (например, кесарево сечение под общей анестезией), также связаны с вероятностью сохранения сознания. Спонтанное воспоминание об интраоперационных событиях может быть связано с памятью о боли и результатом длительного посттравматического невроза. Отношение больного к эпизоду сохранения памяти в значительной мере зависит от наличия или отсутствия боли. Внутривенное введение бензодиазепинов в связи с возникновением подозрения на сохранение сознания не гарантирует ретроградной амнезии и, следовательно, ослабления воспоминаний. В целях предотвращения пробуждения и сохранения памяти предпринимаются попытки определения и контроля глубины анестезии.

Мониторинг глубины /. Клинические признаки. Guedel (1937) описал анестезии признаки анестезии, разделенные по стадиям и уровням, при спонтанном дыхании под общим наркозом (эфир).

А. Первая стадия — аналгезия: от начала индукции до потери сознания. Дыхание ритмич- ное, тонус зрачков и мышц в норме, ресничный рефлекс утрачивается в конце этой стадии.

Б. Вторая стадия — возбуждение: от потери сознания до начала автоматического дыхания. Могут наблюдаться хаотические движения, задержка дыхания, рвота, кашель или глотательные движения. Зрачки расширены, рефлекс век утрачивается.

В. Третья стадия — хирургическая: от начала автоматического дыхания до паралича дыхания. Уровень 1 — до прекращения движения глазных яблок.

Уровень 2 — до начала паралича межреберных мышц. Уровень 3 — до полного паралича межреберных мышц. Уровень 4 — до начала паралича диафрагмы.

Г. Четвертая стадия — передозировка: от начала паралича диафрагмы до апноэ и смерти.

Все рефлексы утрачены, и зрачки сильно расширены.

Эта классификация редко используется при внутривенной анестезии, так как третья стадия достигается очень быстро, а премедикация опио-идами или холинолитикамй может существенно изменить реакцию зрачков.

2. Балльная оценка по клиническим признакам. В системе оценки глубины анестезии использу- ются частота сердечных сокращений, артериальное давление, наличие или отсутствие потливос- ти или слезотечения; чем выше балльная оценка, тем более облегченной считается анестезия.

3- Популяционные параметры. Для определения адекватного уровня анестезии был предложен мониторинг минимальной альвеолярной концентрации анестетика. На МАК влияют различные факторы, включая возраст, температуру, присутствие других препаратов, используемых в премедикации и интраоперационно, изменения концентрации натрия в ликворе и др. Ми- нимальная скорость инфузии (МСИ) — это эквивалент МАК для внутривенных анестетиков.

 

 

4. Инструментальный мониторинг.

а. Электропроводность кожи служит количественной оценкой активности потовых желез;

она снижается с углублением анестезии. Кроме того, она изменяется под воздействием атропина и антихолинэстеразных препаратов.

б. Электроэнцефалограмма. Применение ЭЭГ для контроля глубины анестезии ограничено ввиду трудности ее интерпретации; различные препараты по-разному влияют на ЭЭГ-актив- ность. При мониторинге функции мозга используются двухтеменные отведения для получения частотной диаграммы, данные которой сходны с ЭЭГ. Данные о частоте и амплитуде волн ЭЭГ обрабатываются методом Fourier для сравнительной оценки мощности фундаментальных частот. Существует определенная корреляция между этой информацией, гипоксией мозга и, возможно, глубиной анестезии.

в. Электромиограмма спонтанной активности мышц используется для оценки глубины анестезии, но при этом необходим точный мониторинг нейромышечной блокады.

г. В методике с изолированным предплечьем кровообращение зоны предплечья блокируется турникетом до введения миорелаксантов. Определенная активность скелетных мышц может быть зарегистрирована на фоне безусловно адекватной анестезии; в отдельных случаях больные могут выполнять (по инструкции) движения рукой во время анестезии. Однако отмечается весьма слабая корреляция между больными, отвечающими на команды, и теми, кто в послеоперационный период помнит интраоперационные события.

д. Для оценки глубины анестезии используются вызванные соматосенсорные, слуховые и зрительные потенциалы. Корковые вызванные потенциалы более чувствительны, чем потенциа- лы ствола головного мозга, так как в первые вовлекается больше синапсов. Требуется немалое искусство для интерпретации таких данных, в связи с чем этот вид мониторинга также имеет ограниченное клиническое значение.

е. Сократимость нижнего отдела пищевода — это контроль активности гладкой мускулатуры, которая не подвергается воздействию миорелаксантов. Частота сокращений может коррелировать с глубиной анестезии. Спонтанные непульсирующие сокращения возникают в нижней трети пищевода примерно 5 раз в минуту. Их частота возрастает при стрессе и подавляется при анестезии. Амплитуда этих сокращений также может быть связана с глубиной анестезии.

Несмотря на широкие исследования в области мониторинга анестезии, здесь все еще отсутствует единая общепринятая методика точной оценки глубины анестезии или показателей пробуждения во время ее проведения.

Дополнительная литература

Jessop J., Jones J.G. Conscious awareness during general anaesthesia — what are we attempting to monitor? — British Journal of Anaesthesia, 1991; 66: 635—637.

Rosen M., Lunn J.N. Consciousness, Awareness, and Pain in General Anaesthesia.— London: Butterworths, 1987.

Смежные темы

Ингаляционные анестетики (с. 267). Беременность — кесарево сечение (с. 384). Премедикация

(с. 389).

КРОВЬ И ПРЕПАРАТЫ КРОВИ

Хирургические вмешательства нередко приводят к потере крови; следовательно, многим больным требуется трансфузия, проведение которой входит в обязанности анестезиолога. Трансфузия крови имеет ряд потенциальных проблем (см. “Трансфузия крови”), включая инфекции, аллергические реакции, биохимические и метаболические эффекты, а также вопрос стоимости процедуры. Опасения со стороны населения в отношении этих проблем растут.

 

Группы крови

При выборе крови для трансфузии наибольшее значение имеет определение ее группы (по сис- теме АВО) и резус-фактора, хотя для точного определения совместимости важны и многие дру- гие системы.

 

Группа крови	Популя- ция, %	Антиген эритро- цитов	Антитела плазмы	Результат
А	46,5	Нет   А	Анти-А, Анти-В Анти-В	Универсальны й донор -
В	8,5	В	Анти-А
АВ		АВ	Нет	Универсальны й реципиент

 

Система АВО в соответствии с законом Менделя наследуется по доминантному типу и у 75 % людей обнаруживается в различных секретах (присутствие антигенов системы АВО определяет- ся в моче, слюне и поте); 83 % населения резус-положительные (антиген D). Если кровь перели- вается вслепую от одного человека другому, то в 64 % случаев не возникает никаких побочных реакций. Если совместимость крови проверяется только по системе АВО, то трансфузия оказывается совместимой в 99,4 %, случаев, а при ее оценке и по системе резус-фактора — в 99,8 %. Полная проверка совместимости повышает этот показатель до 99,95 %. Чтобы снизить вероятность переливания несовместимой по резус-фактору крови, резус-положительная кровь метится по буквенному обозначению группы крови черным цветом;

резус-отрицательная кровь не метится. Это соответствует международным стандартам.

ение крови Кровь, взятая у доноров, должна правильно храниться, что позволит максимально сохранить ее лечебные качества и эффективность при использовании. Сразу же после забора кровь ох- лаждается до 4 °С и хранится при этой температуре до применения. Одна доза крови (500 мл) помещается во флакон, содержащий 70 мл раствора ЦФГ (цитрат, фосфат и глюкоза).

Каждые 100 мл донорской консервированной крови содержат 0,327 г лимонной кислоты, 2,63 г цитрата натрия, 0,251 г фосфата натрия, 3,19 г глюкозы и 0,0275 г аденина.

Это обеспечивает хранение крови в среднем 21 день. Однако при этом не исключено образо- вание микроагрегатов и сгустков. Обычно цельная кровь центрифугируется, с тем чтобы из- влечь из нее плазму для других целей (например, для получения свежезамороженной плазмы, криопреципитата, иммуноглобулинов и тромбоконцентрата). Затем эритроциты ресус- пендируются в растворе SAG-M, 100 мл которого содержат 0,877 г хлорида натрия, 0,0169 г аденина, 0,818 г глюкозы и 0,525 г маннитола.

Добавление маннитола стабилизирует мембраны эритроцитов и повышает устойчивость их оболочки до 45 дней. Кровь с раствором SAG-M имеет низкую вязкость и улучшенные реологи- ческие свойства, она может замораживаться с глицеролом, что обеспечивает ее длительное хранение. При размораживании клетки отмываются и затем ресуспендируются. Замороженная кровь реже вызывает трансфузионные реакции.

екты хранения При адекватном хранении не менее 70 % эритроцитов остаются жизнеспособными через сутки после трансфузии. Несмотря на охлаждение крови во время хранения, процессы метаболизма в клетках частично сохраняются. Это выражается в образовании лактата и снижении уровня АТФ и 2,3-ДФГ. Кроме того, снижается осмотическая резистентность, что сопровождается по-

вышением проницаемости и разрывом мембран эритроцитов. В связи с этими процессами кон- сервированная кровь ацидотична (рН 6,9 и бикарбонат — 10 ммоль/л через 3 нед хранения);

возрастает уровень калия (20 ммоль/л через 3 нед хранения) и свободного НЬ.

Тромбоциты и факторы свертывания разрушаются при хранении гораздо быстрее, чем эритроциты, что выражается в ухудшении гемостатичес-ких свойств консервированной крови

 

 

 

Кровезаменители

стабилизируется путем извлечения кальция и поэтому имеет низкий уровень плазменного кальция.

Для возмещения объема крови могут использоваться препараты на основе декстранов, желатина и крахмала. Однако они не обеспечивают транспорта кислорода, в связи с чем предпринимаются попытки создания кровезаменителей, переносящих кислород. Для этих целей применяется фторуглерод под названием Flurosol- DA, но он способен транспортировать кислород лишь в 3 раза больше, чем плазма. Снижение вязкости крови при использовании фторуглеродов улучшает тканевую перфузию, что также повышает транспорт кислорода. Используя 100 % насыщение дыхательной смеси кислородом после вливания Flurosol-DA, можно почти полностью удовлетворить потребность тканей в кислороде. Применение подобных кровезаменителей ограничивается периодом их полужизни (10 ч) и возмож- ностью возникновения побочных эффектов.

 

со сроком хранения более 1 нед. Консервированная кровь

 

 

 

Трансфузионные фильтры

Системы для переливания крови снабжены пористыми фильтрами (размер пор 180—200 мкм), удаляющими любые сгустки крови, которые могут сформироваться при хранении. В настоящее время имеется возможность применения дополнительных фильтров с порами 20—40 мкм для задержки микроагрегатов, в частности из лейкоцитов. Подобные фильтры имеют определенные недостатки, а именно: высокую стоимость, большой объем заполнения, риск гемоли-за и выброса гистамина, активацию свертывания, фильтрацию тромбоцитов и снижение скорости трансфузии, что уменьшает их эффективность. При массивных трансфузиях крови со сроком хранения более 10 дней извлечение микроагрегатов, которые могут в ней образовываться, становится крайне необходимым.

 

 

Дополнительная литература

Cohen H., Kernoff P.B.A. Plasma, plasma products, and indications for their use.— British

Medical Journal, 1989; 300: 803-806. Hewitt P.E., Wagstaff W. The blood donor and tests on donor blood.— British Medical

Journal, 1989; 299: 1391-1394.

Смежные темы

Свертывающая система крови (с. 173). Трансфузия крови (с. 176).

 

 

СВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА КРОВИ

Предоперационная оценка состояния системы гемостаза изначально представляет важную

клиническую проблему. Тенденция к кровоточивости (по анамнестическим данным), кровоточивость у членов семьи больного и фармакологический анамнез ориентируют врача на выявление геморрагической пурпуры, экхимозов, петехий и симптомов печеночной недостаточности. Основное тестирование системы гемостаза включает определение протромбинового времени (внешний путь каскада свертывания), активированного частичного тромбопластинового времени (внутренний путь каскада свертывания) и количественную оценку эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Определение тромбинового времени, продолжительности кровотечения и уровня фибриногена проводится на следующем этапе обследования. Если причина нарушений гемостаза остается неясной к ведению и дальнейшему обследованию пациента может привлекаться гематолог.

Гемостаз — это динамическое равновесие между фибринолитичес-кой системой и каскадом свертывания, сосудистым эндотелием и тромбоцитами. Любое оперативное вмешательство сопровождается травмой сосудов и кровотечением, которое должно устраняться хирургическим гемостазом, а также местными вазоконстрикторами и гемостатиками. Врожденный дефицит факторов свертывания обычно обнаруживается в детстве. У больных с подобным дефицитом хирургическое вмешательство осуществляется обычно после тщательной предоперационной подготовки. Приобретенный дефицит является более частым причинным фактором периоперативных кровотечений. Он может быть обусловлен использованием антикоагулянтов, заболеванием печени, массивной ге-мотрансфузией, ДВС и идиопатической тромбоцитопенией.

Коагуляционные /. Протромбиновое время (ПТВ) тестирует тесты внешний путь каскада свертывания с витамин-К-зависимыми факторами (II, VII и X). Фактор VII первым начинает разрушаться при введении варфарина. При исследовании плазма активируется тканевым тромбопластином и кальцием;

норма для образования сгустка — 12— 14 с.

2. Активированное частичное тромбопласти новое время (АЧТВ) тестирует внутренний путь каскада свертывания (XII, XI, IX, VIII и Х факторы) и “активируется” каолином или цефало- плазмином. Норма — 39—42 с, но в присутствии гепарина время увеличивается.

3. Активированное время свертывания (АВС) исследуется посредством активации цельной крови кремнеземом. Формирование сгустка в норме происходит за 90—130 с. Этот тест отра- жает состояние главным образом внутреннего каскада и широко применяется при оценке ак- тивности гепарина.

4. Тромбиновое время. Определение протромби-нового времени и АЧТВ включает в себя тести- рование конечного этапа общего каскада свертывания. Этот тест выполняется путем добавления тромбина к плазме. Норма — 9— 15 с. В отличие от рептилазного теста на результаты этого теста влияют гепарин и ПДФ.

5. Время кровотечения. Манжетка для измерения артериального давления накачивается до 40 мм рт.ст., после чего ниже ее производится стандартный надрез кожи. Если кровотечение пре- кращается в пределах 9 мин, результат считается нормальным.

6. Количество и функция тромбоцитов. Количество тромбоцитов должно превышать 100 000

/мм3; адгезия и агрегация тестируется по их ответу на АДФ, коллаген или тромбин.

7. Уровень фибриногена. Нормальный уровень — более 150 мг/ 100 мл.

8. ПДФ. В большом количестве они являются потенциальными ингибиторами полимеризации фибрина. Их содержание определяется методом серийного разведения.