Выбор препаратов при отёке лёгких

Лечение проводят в отделении интенсивной терапии. Лечебная тактика включает ингаляции кислорода, лечение основного заболе­вания. Всем больным показано назначение фуросемида (в/в), мор­фина (в/в) и нитроглицерина.

Примечание. (+++) — значительное; (++) — умеренное; (+) — незна­чительное; (0) — отсутствует; (?) — сведения не обнаружены. *Лишь при функциональных классах III—IV.

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ

СРЕДСТВА

По современным представлениям все нарушения сердечного рит­ма могут быть разделены на аритмии, связанные с аномальным ав­томатизмом (например, эктопические тахикардии), и аритмии, свя­занные с нарушениями проведения (однонаправленные блокады и связанные с ними аритмии по механизму re-entry). Существуют также комбинированные аритмии (парасистолия). Поскольку воз­можности улучшения проводимости в миокарде фармакологичес­кими средствами недостаточны, при лечении аритмий всех типов используют средства, замедляющие проводимость и угнетающие ав­томатизм.

Электрические свойства миокардиальных клеток характеризует потенциал действия (ПД). Последний определяется функциониро­ванием ионных каналов, пропускающих через мембрану кардиомио-цитов строго определённые ионы с определённой скоростью. При этом ионный канал может находиться в трёх состояниях: активации (готовность пропускать ион), инактивации (канал в данный момент проводит ион и закрыт для приёма нового иона) и покоя (восстанов­ление после окончания проведения иона).

Характеристика ионных токов в различные фазы ПД.

• Фаза 0 — быстрая деполяризация клеточной мембраны, связанная с быстрым входящим током ионов натрия через натриевые каналы.

• Фаза 1 — короткий начальный период реполяризации, вызванный в основном выходящим из клетки током ионов калия.

• Фаза 2 — период медленной реполяризации, обусловленный в ос­новном медленным движением ионов кальция внутрь клетки через кальциевые каналы.

• Фаза 3 — период быстрой реполяризации, во время которой ионы калия перемещаются из клетки.

• Фаза 4 — полная реполяризация, или потенциал покоя. Во время этой фазы ионы калия поступают внутрь клетки, а ионы натрия и кальция перемещаются из клетки.

Антиаритмические лекарственные средства -Ф- 313

ПД значительно отличается в различных отделах миокарда и про­водящей системе сердца, так как обусловлен разными ионными по­токами. В синусовом и АВ-узле амплитуда ПД обусловлена в основ­ном вхождением кальция в клетку по медленным ионным каналам, а в остальных отделах проводящей системы сердца и кардиомиоци-тах — быстрым входящим током ионов натрия по натриевым каналам.

Классификация

Антиаритмические препараты подразделяют на 4 класса.

• I класс — мембраностабилизирующие препараты (блокаторы быс­
трых натриевых каналов).

- 1а — удлиняющие реполяризацию (хинидин, прокаинамид, ай-
малин).

- lb — укорачивающие реполяризацию (лидокаин, тримекаин, мек-силетин).

- 1с — практически не влияющие на реполяризацию (пропафенон, морацизин, этацизин, аллапинин).

 

• II класс — R-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопро-лол, надолол).

• III класс — средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы (амиодарон, соталол, бретилия тозилат, ни-бентан).

• IV класс — блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

Некоторые ЛС не входят в представленную классификацию, но обладают антиаритмическими свойствами.

• м-Холиноблокаторы (атропин, препараты красавки) используют для увеличения ЧСС при брадикардиях, особенно связанных с вегета­тивной дисфункцией синусового узла.

• Сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин) применяют для уменьшения ЧСС.

• Электролиты (препараты калия, магния для парентерального и пе-рорального применения).

• Трифосаденин, аденозин.

• Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, хинаприл, лизиноприл) эффективны при желудочковых нарушениях ритма.

314 -О- Клиническая фармакология ♦ Часть II -v- Глава 13

Основные фармакодинамические параметры антиаритмических препаратов представлены в табл. 13-1, 13-2, 13-3.

Таблица 13-1. Основные фармакодинамические параметры антиаритмичес­ких препаратов

 

 

	Гемодинамические эффекты	Влияние на электрофизио­логические параметры	Арит-
МНН	со­крати­мость	АД	удар­ный объём крови	опсс	моге-нез, %
Хинидин					Снижение фазы 0, уд­линение ПД, рефрак­терного периода, P—Q, QRS, Q-T	15,4
Прокаинамид	-	—	-	—	То же	9,1
Лидокаин					Снижение фазы 0, укорочение ПД	Редко
Мексилетин					Снижение фазы 0	7,6
Морацизин Этацизин	—	-	-	-	Уменьшение фазы 0 Уменьшение фазы 0, удлинение P-Qw. QRS	5,0
Пропафенон				+	Угнетение синусового узла, удлинение QRS и Q-T	10,0
Р-Адрено-блокаторы				+	Угнетение синусового узла, увеличение реф­рактерного периода, уменьшение скорости деполяризации	12,6
Амиодарон		-0		?	Удлинение ПД, реф­рактерного периода, Q-T	8,0
Верапамил	—		—		Укорочение фазы 2, уд­линение фазы 4, ПД	Редко

Примечание. (+) — умеренное положительное влияние; (0) — влияние отсутствует; (—) — умеренное отрицательное влияние; (—) — выраженное

отрицательное влияние; (-------) — очень сильное отрицательное влияние;

(?) — сведения не обнаружены.

Антиаритмические лекарственные средства -О- 315

Таблица 13-2. Клинико-фармакологические свойства антиаритмических пре­
паратов

 

 

 

 

 

	Влияние на ЧСС (синусовый узел)	Влияние на рефрактер­ный период предсерд-но-желудочкового узла	Интервал P—R	l QRS		Эффектив­ность при аритмиях
		желудоч­ковых
МНН	Ширина комплекс;	Интервал Q-T	наджелу-дочковых	н~
Амиодарон	Ті'	тт	ТТ	т	тттт	+++	+++	Не-
		дели
Бретилия тозилат	Ті^2	Ті					+	4 ч
Лидокаин	Нет^1	Нет				Нет^6	+++	1 ч
Мексилетин	Нет^1	Нет				Нет^5	+++	12ч
Морацизин	Нет	Нет	Т	ТТ		Нет	+++	2-6 ч^5
Прокаинамид	І'	Ті^3	Ті^3	тт	ТТ	+	+++	3-4 ч
Пропафенон		т	т	ттт		+	+++	7 ч
Пропранолол	ІІ	тт	тт			+	+	8 ч
Хинидин	Ті^1'^3	Ті^3	Ті'	тт	ТТ	+	+++	бч
Соталол	ІІ	тт	тт		ттт	++ +	+++	7 ч

Примечания. (Т) — увеличение, (І) — уменьшение, (0) — не влияет.

¹ Может угнетать поражённый синусовый узел.

² Начальная стимуляция высвобождающимся эндогенным норадреналином
с последующим угнетением.

³ Антихолинергический эффект и прямое депрессивное действие.
Особенности при синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта.

Т_1/2 активных метаболитов значительно больше.

Может быть эффективным при предсердных аритмиях, вызванных сердеч­ными гликозидами.

316 ■♦• Клиническая фармакология ♦ Часть II ♦ Глава 13

Антиаритмические лекарственные средства -О- 317

 

Таблица 13-3. Фармакокинетические параметры антиаритмических п паратов

 

мнн	Коли­чество актив­ных ме­таболи­тов	Терапевти­ческая концентра­ция в плаз­ме крови, мкг/мл	Биодос­туп­ность, %	Т Ч/г	Связы­вание с бел­ками, %	Выве­дение почками, %
Хинидин		2-5	70-90	4-6 ч	70-95
Прокаинамид		4-Ю	75-85	2-7 ч		40-60
Морацизин		—	38-50	0,7-4,1 ч	1-2	—
Этацизин	—	0,5-0,2		2,0-2,5 ч	—	—
Лидокаин		2-6	20-30	1-3 ч
Мексилетин		0,5-2,0	80-90	5-12 ч
Фенитоин		10-18	70-96	10-40 4	85-95	5-Ю
Пропафенон		—	20-40	4-5 ч	90-95	20-40
Пропранолол		0,05-0,1	30-50	3-6 ч	93-99	Менее 90
Амиодарон		1-2,5	20-80	10-90 дней		—
Соталол		—	80-100	7-15		80-90
Верапамил		100-300 нг/мл		4-7

Класс I — мембраностабилизирующие препараты

Мембраностабилизирующие препараты — основная группа ЛС для лечения нарушений сердечного ритма. Первое описание антиарит­мического эффекта хинина (предшественника хинидина) принадле­жит Венкебаху (1875), хотя антиаритмические свойства хинина изве­стны с середины XVIII века.

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Большинство ЛС I класса уменьшает скорость нарастания ПД, не влияет на потенциал покоя, удлиняет рефрактерный период и подав­ляет аномальную эктопическую активность. Основной механизм дей­ствия — селективное блокирование натриевых каналов. Это приво-

лит к снижению максимальной скорости деполяризации и удлине­нию рефрактерного периода предсердий и желудочков, невосприим­чивости миокарда к эктопическим водителям ритма или прерыванию волны повторного входа возбуждения.

Исследования с применением техники фиксации потенциала позволили разделить антиаритмические препараты I класса на дей­ствующие преимущественно на активированные каналы (хинидин) и инактивированные каналы (лидокаин, мексилетин). Препара­ты первой подгруппы увеличивают длительность ПД, а второй — уменьшают.

Препараты I класса разделяют также по скорости восстановления чувствительности натриевых каналов. После введения лидокаина и мексилетина происходит быстрое восстановление чувствительности канала, поэтому они более эффективны при быстрых аритмиях (же­лудочковой экстрасистолии с коротким интервалом сцепления, час­тых пароксизмах желудочковой тахикардии или фибрилляции желу­дочков), хинидиноподобные препараты, наоборот, лучше применять при медленных аритмиях.

Таким образом, несмотря на то, что все антиаритмические препа­раты I класса имеют принципиально общий механизм действия (бло­када быстрых натриевых каналов), они различаются между собой выраженностью влияния на ПД и рефрактерный период, что и лежит в основе их подразделения на подклассы: ЛС 1а класса умеренно уд­линяют ПД и рефрактерный период, lb класса не влияют на ПД или укорачивают его, 1с класса не влияют на рефрактерный период и за­медляют проведение.

Кроме того, препараты I класса могут уменьшать вход ионов каль­ция внутрь клетки и выход ионов калия из клетки (местноанестези-рующие средства).

Антихолинергическими свойствами обладают препараты 1а и не­которые препараты 1с класса. Эти эффекты наиболее выражены у хинидина, что следует учитывать при его назначении больным с гла­укомой или аденомой предстательной железы. Ваголитический эф­фект отмечен также у этмозина, этацизина, аллапинина.

Хинидин оказывает также а,- и а₂-адреноблокирующее действие.

Большинство антиаритмических препаратов 1а класса также сни­жает возбудимость миокарда вследствие снижения амплитуды ПД и Увеличения порогового потенциала, а также удлинения эффективного Рефрактерного периода (в предсердиях на 50%, в желудочках на 10%). Наиболее выраженным действием обладает хинидин.

318 ■♦• Клиническая фармакология -О- Часть II -О Глава 13

Антиаритмические препараты 1а класса также угнетают проводи­мость вследствие удлинения ПД. Препараты lb класса практически не влияют на проводимость, так как не изменяют ПД (а лидокаин укорачивает его). Препараты 1с класса оказывают разнонаправлен­ное действие на ПД и рефрактерный период; способность значитель­но угнетать проводимость ограничивает их применение, так как воз­можны тяжёлые аритмогенные реакции.

Таким образом, при нарушениях сердечного ритма на фоне замед­ления проводимости предпочтительно применение препаратов lb класса.

Многие антиаритмические препараты вызывают снижение сокра­тимости, особенно при парентеральном введении или передозиров­ке, а также у больных с застойной сердечной недостаточностью. К препаратам, значительно угнетающим сократимость, можно отне­сти хинидин (при парентеральном введении) и пропафенон. Лидо­каин и большинство препаратов lb класса практически не влияют на сократимость. Следовательно, при наличии у больного застойной сер­дечной недостаточности опасно применять большинство препаратов 1а и 1с классов.

Несмотря на антихолинергические свойства, препараты 1а класса могут уменьшать автоматизм за счёт снижения скорости медленной диастолической деполяризации пейсмекерных клеток. Таким обра­зом, у препаратов 1а и 1с классов во влиянии на синусовый узел соче­таются прямое (угнетающее) и непрямое (ваголитическое) действия. Следует отметить, что при исходной дисфункции синусового узла, как правило, более ярко проявляется прямое (угнетающее) на него дей­ствие. Больным с дисфункцией синусового узла не следует назначать мексилетин.

Препараты 1а класса увеличивают ЧСС вследствие ваголитичес-кого действия, а также рефлекторного усиления симпатического вли­яния в ответ на снижение АД. ОПСС может снижаться вследствие прямого действия на ГМК сосудов (хинидин, прокаинамид) или зна­чительно повышаться (пропафенон). При применении некоторых препаратов (например, прокаинамида, хинидина, этацизина, пропа-фенона) возможно снижение систолического и диастолического дав­ления, что связано как с уменьшением ОПСС, так и с прямым отри­цательным инотропным действием. Практически не влияют на АД препараты lb класса.

Наиболее характерные изменения на ЭКГ при назначении анти­аритмических препаратов I класса представлены в табл. 13-4. При

!

Антиаритмические лекарственные средства <> 319 Таблица 13-4. Влияние некоторых антиаритмиков I класса на интервалы ЭКГ

мнн	Влияние на P-Q	Влияние на QRS	Влияние на Q-T	Влияние mS-T
Хинидин	++	++	++	—
Прокаинамид	+	+++	++	—
Лидокаин		-0	—
Этацизин	+++	++

Примечание. (+) — умеренное увеличение, удлинение; (++) — выражен­ное удлинение; (+++) — чрезмерное удлинение; (—) — умеренное укороче­ние, снижение; (—) — выраженное укорочение.

применении антиаритмических препаратов 1а и 1с классов указан­ные изменения закономерны; допустимым считают удлинение QRS на 25% и Q—Тло 30% исходных значений (с учётом ЧСС).

Фармакокинетика

Основные фармакокинетические параметры антиаритмических препаратов представлены в табл. 13-3.

Прокаинамид образует метаболит N-ацетилновокаинамид, обла­дающий выраженной противоаритмической активностью и метабо-лизируемый в 2-3 раза дольше прокаинамида.

У мексилетина выделено 8 метаболитов, 2 из них обладают анти­аритмической активностью. Следует отметить, что мексилетин вы­деляется почками и реабсорбируется преимущественно при щелоч­ной реакции мочи, а его метаболиты активно реабсорбируются при любых значениях рН мочи.

Ряд препаратов (лидокаин, прокаинамид, морацизин, этацизин) обладает низкой биодоступностью в связи с выраженным эффектом первого прохождения. Поэтому лидокаин и прокаинамид применяют в основном парентерально, а доза морацизина и этацизина значительно выше при приёме внутрь, чем при введении парентерально. Высокая биодоступность характерна для хинидина, мексилетина, фенитоина.

В наибольшей степени связываются с белками крови хинидин, фенитоин и пропафенон. Это необходимо учитывать при комбина­ции этих препаратов с другими ЛС (например, хинидин может зна­чительно повышать концентрацию дигитоксина в плазме крови).

Лидокаин имеет короткий Т. Большинство препаратов необ­ходимо принимать с интервалом 6-8 ч. Препараты с большим Т

320 ♦ Клиническая фармакология ♦ Часть II ♦ Глава 13

(например, мексилетин) применяют с более длительными интерва­лами. Созданы пролонгированные формы хинидина с Т_1/2 прибли­зительно 10 ч; их можно назначать 2 раза в сутки.

Пища замедляет всасывание и тем самым уменьшает скорость на­растания и максимальное значение концентрации хинидина в крови.

Многие препараты (например, прокаинамид) в большей степени выделяются с мочой, чем с жёлчью, поэтому при ХПН необходима коррекция их дозы. При изменении рН мочи значительно меняется скорость выведения хинидина, являющегося основанием: при рН ниже 6,0 средняя концентрация хинидина в суточной моче равна 115,84 мкг/мл, при рН выше 7,5 — 13,8 мкг/мл.

Показания и режим дозирования

Препараты 1а класса можно применять при наджелудочковых и желудочковых аритмиях различного генеза. Однако они наиболее эффективны при лечении наджелудочковых аритмий. Так, хинидин купирует мерцательную аритмию более чем у 80% больных (даже при большой длительности заболевания). Антиаритмический эффект хи­нидина развивается, как правило, при применении насыщающих доз, а нормальный ритм восстанавливается обычно не раньше чем на 2-е сутки лечения. Поэтому для оказания неотложной помощи при при­ступе мерцательной аритмии более показано парентеральное введе­ние других препаратов 1а класса (новокаинамида). При пароксизмаль-ных тахикардиях применять эти препараты следует с осторожностью, учитывая их холиноблокирующий эффект (в этих случаях можно их сочетать с препаратами других классов). Холиноблокирующая актив­ность определяет также необходимость осторожного применения препаратов 1а класса при лечении больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. Следует принимать во внимание отрицательный инотропный эффект этих препаратов при лечении аритмий у боль­ных с острым инфарктом миокарда.

Препараты lb класса наиболее эффективны при желудочковых аритмиях. Лидокаин считают высокоэффективным и малотоксичным препаратом, к тому же он практически не влияет на сократимость миокарда и тонус сосудов. В связи с низкой биодоступностью и ко­ротким Т препарат необходимо вводить парентерально (часто в/в капельно). Триметин практически по антиаритмической активности не отличается от лидокаина, однако значительно хуже переносится. Мексилетин и фенитоин отличаются от остальных препаратов lb клас-

Антиаритмические лекарственные средства -О- 321

_са тем, что их можно применять как парентерально, так и внутрь, однако они чаще, чем лидокаин, вызывают побочные эффекты. При желудочковой экстрасистолии, связанной с интоксикацией сердеч­ными гликозидами, препарат выбора — фенитоин, применение ос­тальных антиаритмических препаратов до устранения симптомов интоксикации неэффективно и небезопасно.

Препараты 1с класса высокоэффективны при различных видах нарушений сердечного ритма. Так, этацизин купирует желудочковую экстрасистолию более чем у 70% больных, а эффективность других препаратов этой группы может достигать 80-90%. Однако препара­ты 1с класса вызывают много побочных эффектов, в том числе арит-могенные реакции (часто). Несмотря на высокую антиаритмическую эффективность, препараты 1с класса не предотвращают фатальных желудочковых пароксизмальных тахиаритмий и не увеличивают про­должительность жизни пациентов.

Режим дозирования антиаритмических ЛС I класса представлены в табл. 13-5.

Таблица 13-5. Режим дозирования антиаритмических лекарственных средств I класса

 

 

мнн	Разовая доза, мг	Суточная доза, мг	Интервал между
средняя	высшая	средняя	высшая	приемами,ч
Хинидин	0,2-0,4	0,4-0,6	1,6	4,0
Прокаинамид внутрь в/в	0,25 0,5-0,8	0,5 0,0	3,0 2,0	4,0 3,0
Аймалин в/в					-
Лидокаин в/в в/м	80 300	120 400			Постоянная инфузия со скоростью 1-1,5 мг/кг/мин
Морацизин				600-1000	3-4
Этацизин					2-3
Мексилетин внутрь					2-6
Пропафенон внутрь

■ Заказ № 213.

322 -v- Клиническая фармакология <0> Часть II -Ф- Глава 13

Побочные эффекты и противопоказания

Для препаратов 1а класса наиболее характерны диспептические расстройства, например тошнота, расстройство стула, снижение ап­петита (чаще при применении хинидина, реже — прокаинамида, мек-силетина). Возможно развитие нейротоксического действия (голов­ная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами), а также аллергических реакций. Перед началом приёма хинидина сле­дует провести пробу на переносимость в связи с возможностью иди­осинкразии. Прокаинамид может вызвать синдром, напоминающий СКВ, и агранулоцитоз.

Побочные эффекты препаратов lb класса часто возникают в виде головокружения, головной боли, редко — судорожного синдрома.

Побочные действия препаратов 1с класса аналогичны таковым препаратов классов 1а и lb; часто развиваются аритмогенные реакции.

Противопоказания к назначению антиаритмических ЛС I класса — сердечная недостаточность ПБ—III степеней, кардиогенный шок, коллапс, АВ-блокада II степени, аритмии, связанные с интоксика­цией сердечными гликозидами. Антиаритмические препараты 1а и 1с классов не назначают больным с нарушением внутрижелудочковой проводимости (QRS >0,12 с). Необходимо осторожно назначать эти препараты при синдромах слабости синусового узла, Вольфа—Пар-кинсона—Уайта. Препараты 1а класса не назначают больным с удли­нённым интервалом Q—T. Поскольку большинство препаратов мета-болизируется в печени, их не следует назначать при печёночной недостаточности.

Лекарственное взаимодействие

Следует избегать одновременного назначения антиаритмических препаратов, относящихся к одному классу.

Комбинации препаратов 1а класса с р-адреноблокаторами широко используются, особенно для купирования и профилактики мерцания предсердий или пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, в том числе и у больных с синдромом Вольфа—Паркинсона-Уайта. Эффек­тивны также комбинации Р-адреноблокаторов с препаратами lb класса.

Потенциально опасным следует признать сочетание хинидина с амиодароном из-за однонаправленного действия на электрическую активность мембраны кардиомиоцитов. В то же время сочетание мек-силетина с амиодароном высокоэффективно.

Антиаритмические лекарственные средства -О- 323

Класс II - бета-адреноблокаторы

З-Адреноблокаторы оказывают антиаритмическое действие вслед­ствие блокады соответствующих рецепторов. Р-Адреноблокато-_ы вызывают отрицательные хроно-, батмо-, ино- и дромотропный эффекты. Они угнетают автоматизм синусового узла, подавляют эктопические очаги в предсердиях, предсердно-желудочковом соеди­нении и (в меньшей степени) в желудочках, снижают скорость про­ведения возбуждения, увеличивают соотношение между длительно­стью рефрактерного периода и сердечного цикла. Препараты этой группы угнетают проведение импульсов через предсердно-желудоч-ковое соединение и по пучку Кента преимущественно в антеградном и в незначительной степени в ретроградном направлениях. Многие (3-адреноблокаторы оказывают мембраностабилизирующее действие, но лишь при достижении концентраций в крови, во много раз пре­вышающих среднетерапевтические.

Антиаритмическое действие р-адреноблокаторов связано с изме­нением фазы 4 ПД, особенно в пейсмекерных клетках (пропранолол), и торможением выхода К⁺из кардиомиоцитов (соталол). Кроме того, р-адреноблокаторы могут блокировать потенциалозависимые мед­ленные кальциевые каналы.

Антиаритмический эффект препараты вызывают в меньших до­зах, чем антиангинальный и гипотензивный эффекты. Отмечено, что антиаритмическое действие р-адреноблокаторов при лечении мерца­тельной аритмии и синусовой тахикардии не возрастает при увели­чении их дозы в 2 раза по сравнению с первоначальной.

Наиболее выраженный антиаритмический клинический эффект отмечен при назначении р-адреноблокаторов без внутренней адре-номиметической активности. Учитывая отрицательные хроно-, ино-и дромотропный эффекты препаратов, при их сочетании с другими антиаритмическими ЛС необходима особая осторожность.

В качестве антиаритмических средств р-адреноблокаторы назна­чают при синусовой тахикардии любого генеза (кроме тахикардии при интоксикации сердечными гликозидами), пароксизмальной надже­лудочковой тахикардии, пароксизмальной мерцательной аритмии (в комбинации с сердечными гликозидами), синдроме Вольфа-Пар-кинсона-Уайта. Препараты менее эффективны при желудочковой экстрасистолии. Однако при наличии желудочковых экстрасистол в период восстановления после острого инфаркта миокарда р-адрено-локаторы могут предупредить внезапную смерть больного от нару-11*

324 О- Клиническая фармакология <0> Часть II ♦ Глава 13

шения сердечного ритма. Таким образом, они значительно снижают риск смерти у больных после инфаркта миокарда.

В-Адреноблокаторы — препараты выбора при аритмиях, провоци­руемых физическими нагрузками. Способность В-адреноблокаторов укорачивать интервал Q— Т позволяет применять их при синдромах удлинённого Q- Т (врождённые синдромы Романо-Уорда и Эрведа-Ланге-Нильсена).

Класс III - ингибиторы реполяризации

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Антиаритмические препараты III класса удлиняют ПД и, как и препараты I класса, увеличивают рефрактерный период в предсерди­ях, желудочках, пучке Гиса, волокнах Пуркинье. Кроме того, эти пре­параты оказывают антиадренергическое и мембраностабилизирую-щее действия. Эта группа препаратов включает амиодарон, соталол, бретилия тозилат, нибентан.

• Амиодарон вызывает выраженное уменьшение амплитуды ПД и скорости спонтанной диастолической деполяризации пейсмекер-ных клеток. Препарат практически не влияет на скорость депо­ляризации (фазу 0) других (непейсмекерных) клеток, в основном только удлиняя продолжительность ПД и рефрактерные периоды предсердий и желудочков. При постоянном применении мембра-ностабилизирующий эффект препарата менее выражен. Выявлено также влияние больших доз амиодарона на быстрые натриевые и медленные кальциевые каналы. Важной особенностью амиодарона считают его антиангинальный эффект, связанный с неконкурент­ной блокадой а- и В-адренорецепторов. Ещё одна особенность ами­одарона — его влияние на обмен тиреоидных гормонов. Препарат ингибирует превращение тетрайодтиронина в трийодтиронин (бло­када тироксин дейодиназы) и препятствует захвату этих гормонов кардиомиоцитами и гепатоцитами. Всё это ослабляет стимулирую­щее влияние тиреоидных гормонов на миокард, хотя в ряде случаев недостаток трийодтиронина приводит к его гиперпродукции и ти­реотоксикозу. При пероральном приёме амиодарон практически не влияет на центральную гемодинамику и сократительную способ­ность миокарда, хотя вследствие развившейся брадикардии и сни-

Антиаритмические лекарственные средства -Ф- 325

жения ОПСС возможно увеличение минутного объёма. При парен­теральном введении, напротив, возможен умеренный отрицатель­ный инотропный эффект.

• Соталол обладает выраженным fi-адреноблокирующим действием, однако, в отличие от истинных В-адреноблокаторов, удлиняет ПД кардиомиоцитов. Поэтому он вызывает как угнетение предсердно-желудочковой проводимости и снижение ЧСС (характерны для в-адреноблокаторов), так и удлинение рефрактерных периодов в предсердиях, желудочках, проводящей системе (характерны для ан­тиаритмических препаратов III класса). Соталол подобно В-адре-ноблокаторам оказывает выраженное антиангинальное действие, а также умеренно угнетает сократимость миокарда.

• Бретилия тозилат подобно амиодарону оказывает антиадренерги­ческое действие и удлиняет ПД кардиомиоцитов (прежде всего в желудочках). Антиадренергические эффекты препарата связаны с уменьшением выделения норадреналина из пресинаптических не­рвных окончаний и таким образом влияния нейромедиатора на ад-ренорецепторы.

фармакокинетика

Фармакокинетика амиодарона может быть представлена двумя фазами: фазой распределения и выведения препарата из крови и фа­зой распределения и выведения из жировой ткани, в которой он мо­жет накапливаться. В первой фазе возможно как сравнительно быст­рое накопление препарата (3-Ю дней), так и сравнительно быстрое его выведение. Однако полное антиаритмическое действие препарата регистрируют обычно через 2-3 нед даже при применении нагрузоч­ных доз. Препарат медленно выводится из организма; Т_1/2 равен ЗО­НО сут (в среднем около 50 сут). Учитывая, что амиодарон в значи­тельной степени накапливается в жировых тканях, нет строгой корреляции между его концентрацией в плазме крови и антиаритми­ческим эффектом. Амиодарон связывается с белками крови более чем на 95%, что следует учитывать при его комбинации с другими ЛС, интенсивно связывающимися с белками плазмы крови, например хи-нидином, дигоксином, прокаинамидом. Амиодарон в основном вы­водится с жёлчью, поэтому при заболеваниях почек не накапливается ^в организме, а при интоксикации им гемосорбция малоэффективна. В отличие от амиодарона, соталол не метаболизируется в печени, ^е связывается с белками и преимущественно выводится почками.

326 -v> Клиническая фармакология ♦ Часть II -♦• Глава 13

Поэтому при передозировке возможно применение гемодиализа. При ХПН необходимо значительное снижение дозы и кратности назна­чения соталола (при клиренсе креатинина 10-30 мл/мин каждую пос­ледующую дозу назначают через 36-48 ч).

Показатели фармакокинетики амиодарона и соталола приведены в табл. 13-6.

Таблица 13-6. Фармакокинетические показатели антиаритмических пре­паратов III класса

 

Показатель	Амиодарон	Соталол
Биодоступность, %	40-45	90-100
Связь с белками, %	97-99
Объём распределения, л/кг		1,5-2,5
Активные метаболиты	Есть	Нет
Почечный клиренс, %		80-90
^Т1/2- ^Ч	30 дней

Показания и режим дозирования

Учитывая, что амиодарон удлиняет рефрактерный период пред­сердий и желудочков, его применяют при наджелудочковых и желу­дочковых аритмиях. Доказана высокая эффективность препарата для профилактики приступов пароксизмальной мерцательной аритмии. Амиодарон применяют также как эффективное средство для профи­лактики и лечения пароксизмальных аритмий при синдроме преж­девременного возбуждения желудочков (синдромы Вольфа-Паркин-сона-Уайта, Клерка-Леви-Кристеско). Основное показание к применению амиодарона — профилактика желудочковых тахиарит-мий у больных с высоким риском внезапной смерти. В связи с анти-ангинальной активностью и отсутствием существенного неблагоп­риятного влияния на сократимость миокарда амиодарон широко используют при лечении ИБС, особенно при сопутствующих нару­шениях сердечного ритма или сердечной недостаточности. У боль­ных с аритмиями в стадии восстановления после инфаркта миокарда амиодарон может предотвратить внезапную смерть от нарушения сер­дечного ритма. Насыщающие дозы амиодарона обычно составляют 600—800 мг/сут (редко до 1200 мг/сут) в течение 3-5 дней, затем дозу препарата постепенно снижают. Обычная поддерживающая доза 200—

Антиаритмические лекарственные средства ♦ 327

400 мг/сут. Учитывая выраженную способность препарата к кумуля­ции, как правило, назначают прерывистую схему приёма, например течение 5 дней в неделю или через день.

Соталол также эффективен при наджелудочковых аритмиях. В свя­зи с более выраженной, чем у амиодарона, (3-адреноблокирующей активностью соталол применяют у больных с сопутствующей арте­риальной гипертензией и ИБС. Соталол вводят в вену струйно по 1— 1,5 мг/кг (не более 2 мг/кг) и внутрь по 100-600 мг/сут.

Бретилия тозилат в настоящее время не находит широкого при­менения из-за относительно высокой частоты побочных эффектов (чаще всего выраженного снижения АД). В основном препарат при­меняют при опасных для жизни желудочковых аритмиях для преме-дикации перед дефибрилляцией или при неэффективности других антиаритмических препаратов.

Побочные эффекты и противопоказания

В остром лекарственном тесте препараты III класса могут выз­вать угнетение автоматизма синусового узла и АВ-проводимости вплоть до блокады. В связи с удлинением интервала Q- Т иногда раз­виваются тяжёлые аритмогенные реакции (пароксизмы желудочко­вой тахикардии типа «пируэт»).

При длительном лечении амиодароном побочные эффекты связа­ны с накоплением препарата в различных органах и тканях или с по­степенным формированием местных аутоиммунных реакций (ок­рашивание роговиц, гиперпигментация кожи, очаговый лёгочный фиброз). Наиболее серьёзны осложнения со стороны лёгких, возни­кающие у 2-7% больных (при приёме в течение 1 года или более — У Ю-15%). Препарат может спровоцировать развитие как гипер-, так и гипотиреоза (обычно у больных с нарушением функций щитовид­ной железы). Следует отметить, что при приёме в низких дозах он сравнительно редко вызывает серьёзные побочные реакции.

Побочные эффекты соталола такие же, как у других Р-адренобло-каторов, например брадикардия, астенический синдром, одышка, по­вышенная утомляемость.

Противопоказания к назначению антиаритмических ЛС III клас-- хроническая сердечная недостаточность ПБ-Ш степеней, кардиогенный шок, коллапс, АВ-блокады II—III степеней, аритмии, связанные с интоксикацией сердечными гликозидами, синдром сла­сти синусового узла. Назначение амиодарона при удлинённом

328 -О- Клиническая фармакология •♦■ Часть II ♦ Глава 13

интервале б-Г может привести к неблагоприятным последстви­ям. Непредсказуемость изменения функций щитовидной железы при приёме амиодарона ограничивает его применение у больных с клинически значимой патологией щитовидной железы. Проти­вопоказания для приёма соталола те же, что и для других р-адрено-блокаторов.