Венозный застой крови (или венозная гиперемия) - увеличение кровенаполнения органа или ткани вследствие нарушения оттока крови в венозную систему.

Венозный застой крови возникает вслед­ствие механических препятствий для оттока крови из микроциркуляторного русла в ве­нозную систему. Это бывает только при условии, когда отток крови по коллатеральным венозным путям недостаточен.

Увеличение сопротивления кровотоку в венах может быть вызвано следующими при­чинами: 1) тромбозом вен, препятствующим оттоку крови; 2) повышением давления в крупных венах (например, в нижней части тела вследствие правожелудочковой сер­дечной недостаточности), приводящим к не­достаточной артериовенозной разности дав­лений; 3) сдавлением вен, которое проис­ходит относительно легко ввиду тонкости их стенок и сравнительно низкого внутрисосудистого давления (например, сдавление вен разросшейся опухолью или увеличенной мат­кой при беременности).

В венозной системе коллатеральный отток крови происходит сравнительно легко благо­даря тому, что она содержит во многих ор­ганах большое количество анастомозов. При длительном венозном застое коллатеральные пути венозного оттока могут подвергаться дальнейшему развитию. Например, при сдавлении или сужении просвета воротной вены или при циррозе печени отток венозной крови в нижнюю полую вену происходит по развившимся коллатералям вен в нижней части пищевода, вен брюшной стенки и т. д.

Благодаря быстрому оттоку крови по кол­латералям закупорка основных вен часто не сопровождается венозным застоем крови, или же он бывает незначительным и держится недолго. Лишь при недостаточном коллате­ральном оттоке крови препятствия для кровотока в венах приводят к значительному венозному застою крови.

 

8.3.2. Микроциркуляция в области венозного застоя крови

Кровяное давление в венах повышается непосредственно перед препятствием крово­току. Это ведет к уменьшению артериовенозной разности давлений и к замедле­нию кровотока в мелких артериях, капил­лярах и венах. Если отток крови в ве­нозную систему полностью прекращается, то давление перед препятствием возрастает настолько, что достигает диастолического давления в артериях, приносящих кровь в данный орган. В этих случаях кровоток в сосудах останавливается во время диастолы сердца и опять начинается во время каждой систолы. Такое течение крови называется толчкообразным. Если же давление в венах перед препятствием повышается еще больше, превышая диастолическое давление в приво­дящих артериях, то ортоградный ток крови (имеющий нормальное направление) на­блюдается только во время систол сердца, а во время диастол из-за извращения гра­диента давления в сосудах (вблизи вен оно становится выше, чем вблизи артерий) на­ступает ретроградный, т. е. обратный, толчок крови. Такой кровоток в органах называ­ется маятникообразным.

Повышенное внутрисосудистое давление растягивает сосуды и вызывает их расши­рение. Больше всего расширяются вены там, где повышение давления наиболее выражено, радиус относительно велик и стенки срав­нительно тонки. При венозном застое ста­новятся шире все функционирующие вены, а также раскрываются те венозные сосуды, которые до того не функционировали. Ка­пилляры также расширяются, преимуще­ственно в венозных отделах, так как сте­пень повышения давления здесь больше и стенка более растяжима, чем вблизи артериол.

Наиболее существенной силой, влияющей на просвет сосуда, является трансмуральное давление - Р тр(разность внутри- и внесосудистого давлений). Увеличение Р тр ведет к расширению просвета сосуда. В физиологическом диапазоне колебаний Р трупругость вен в 2-3 раза меньше, чем упругость артерий. Но при значительном растяжении их модуль упругости (Е) приближается и даже превосходит модуль упругости для артерий (модуль Е - показатель, характеризующий устойчивость ткани к деформации). Это объясняется тем, что значительная часть вен имеет выраженную коллагеновую сеть, чей модуль упругости (Е кол) выше такового для гладкомышечных клеток (Е гл.м.кл), (Е кол=108 Нм-2; Е гл.м.кл=105-106 Нм-2).

Хотя площадь поперечного сечения сосу­дистого русла органа при венозном застое увеличивается, линейная скорость кровотока падает значительно больше и потому объ­емная скорость кровотока оказывается зако­номерно уменьшенной. Таким образом, микроциркуляция в органе и кровоснабже­ние тканей при венозном застое крови ос­лабляются, несмотря на расширение капил­лярного русла и повышение внутрисосудистого давления.

Зависимость разных параметров микро­циркуляции при венозном застое крови пред­ставлена на схеме 14.

 

8.3.3. Симптомы венозного застоя крови

Симптомы венозного застоя крови за­висят главным образом от уменьшения ин­тенсивности кровотока в микроциркуляторном русле, а также от увеличения его кровенаполнения.

Уменьшение объемной скорости кровотока при венозном застое означает, что мень­шее количество кислорода и питательных веществ приносится с кровью в орган, а продукты обмена веществ не удаляются пол­ностью. Поэтому ткани испытывают дефицит кровоснабжения и прежде всего кислородную недостаточность, т.е. гипоксию (циркуляторного характера). Это, в свою очередь, ведет к нарушению нормального функцио­нирования тканей. Вследствие уменьшения интенсивности кровотока в органе к нему приносится меньше тепла, чем обычно. В поверх-ностно распо­ложенных органах это вызывает нарушение баланса между количеством тепла, приноси­мого с кровью и отдаваемого в окружаю­щую среду. Поэтому температура их при ве­нозном застое понижается. Во внутренних же органах этого не происходит, так как тепло­отдача из них в окружающую среду от­сутствует.

Повышение кровяного давления внутри капилляров обусловливает усиление филь­трации жидкости через стенки капилляров в тканевые щели и уменьшение ее резорбции обратно в кровеносную систему, что озна­чает усиление транссудации. Проницаемость стенок капилляров увеличивается, также спо­собствуя усиленной транссудации жидкости в тканевые щели. Механические свойства сое­динительной ткани при этом изменяются та­ким образом, что ее растяжимость растет, а упругость падает. В результате этого вы­шедший из капилляров транссудат легко рас­тягивает щели и, накапливаясь в них в зна­чительном количестве, вызывает отек тканей. Объем органа при венозном застое увели­чивается как за счет увеличения его крове­наполнения, так и вследствие образования отека.

Так как кровоток в капиллярах при венозном застое резко замедляется, кислород крови максимально используется тканями и большая часть гемоглобина крови оказы­вается восстановленной. Поэтому орган или ткань приобретает синюшный оттенок (циа­ноз), так как темно-вишневый цвет восста­новленного гемоглобина, просвечивая через тонкий слой эпидермиса, приобретает голу­боватый оттенок.

 

8.4. НАРУШЕНИЯ РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ СТАЗ В МИКРОСОСУДАХ

 

Реологические свойства крови как неод­нородной жидкости имеют особо важное зна­чение при ее течении по микрососудам, просвет которых сопоставим с величиной ее форменных элементов. При движении в про­свете капилляров и прилегающих к ним мельчайших артерий и вен эритроциты и лейкоциты меняют свою форму - изгибают­ся, вытягиваются в длину и т. д. Нормаль­ное течение крови по микрососудам воз­можно только при условиях, если: а) фор­менные элементы могут легко деформиро­ваться; б) они не склеиваются между собой и не образуют агрегаты, которые могли бы затруднять кровоток и даже полностью за­купоривать просвет микрососудов, и в) кон­центрация форменных элементов крови не является избыточной. Все эти свойства важ­ны прежде всего у эритроцитов, так как число их в крови человека примерно в тысячу раз превышает количество лейкоцитов.

Наиболее доступным и широко исполь­зуемым в клинике способом определения реологических свойств крови у больных яв­ляется ее вискозиметрия. Однако условия движения крови в любых известных в на­стоящее время вискозиметрах значительно отличаются от тех, которые имеют место в живом микроциркуляторном русле. Ввиду этого данные, получаемые при вискозимет­рии, отражают лишь некоторые общие рео­логические свойства крови, которые могут способствовать либо препятствовать ее тече­нию по микрососудам в организме. Ту вязкость крови, которую выявляют в виско­зиметрах, называют относительной вяз­костью, сравнивая ее с вязкостью воды, ко­торую принимают за единицу.

Нарушения реологических свойств крови в микрососудах связаны главным образом с изменениями свойств эритроцитов в проте­кающей по ним крови. Такие изменения крови могут возникать не только по всей сосудистой системе организма, но и местно в каких-либо органах или их частях, как, например, это всегда имеет место в очагах воспаления. Ниже перечислены основные факторы, определяющие нарушения реологи­ческих свойств крови в микрососудах ор­ганизма.

 

8.4.1. Нарушение деформируемости эритроцитов

Эритроциты изменяют свою форму при те­чении крови не только по капиллярам, но и в более широких артериях и венах, где они бывают обычно вытянутыми в длину. Способность деформироваться (деформируемость) у эритроцитов связана главным об­разом со свойствами их наружной мембраны, а также с высокой текучестью их содер­жимого. В потоке крови происходят враща­тельные движения мембраны вокруг содер­жимого эритроцитов, которое также переме­щается.

Деформируемость эритроцитов чрезвы­чайно изменчива при естественных усло­виях. Она постепенно уменьшается с воз­растом эритроцитов, в результате чего соз­дается препятствие для их прохождения по наиболее узким (диаметром 3 мкм) капил­лярам ретикулоэндотелиальной системы. Предполагается, что благодаря этому про­исходит «распознавание» старых эритроци­тов и их устранение из кровеносной системы.

Мембраны эритроцитов становятся более жесткими под влиянием различных пато­генных факторов, например потери ими АТФ, гиперосмолярности и т. д. В резуль­тате реологические свойства крови изменя­ются таким образом, что ее течение по микрососудам затрудняется. Это имеет место при заболеваниях сердца, несахарном диа­бете, раке, стрессах и т. д., при которых текучесть крови в микрососудах оказывается значительно пониженной.

 

8.4.2. Нарушение структуры потока крови в микрососудах

В просвете сосудов поток крови харак­теризуется сложной структурой, свя­занной: а) с неравномерным распределени­ем неагрегированных эритроцитов в потоке крови по поперечнику сосуда; б) со свое­образной ориентацией эритроцитов в потоке, которая может меняться от продольной до поперечной; в) с траекторией движения эритроцитов внутри сосудистого просвета; г) с профилем скоростей отдельных слоев крови, который может изменяться от пара­болического до затупленного разной степе­ни. Все это может оказывать значительное влияние на текучесть крови в сосудах.

С точки зрения нарушений реологи­ческих свойств крови особое значение имеют изменения структуры потока крови в микро­сосудах диаметром 15-80 мкм, т. е. несколь­ко более широких, чем капилляры. Так, при первичном замедлении кровотока про­дольная ориентация эритроцитов часто сме­няется на поперечную, профиль скоростей в сосудистом просвете затупляется, траек­тория движения эритроцитов становится хаотичной. Все это приводит к таким изме­нениям реологических свойств крови, когда сопротивление кровотоку значительно уве­личивается, вызывая еще большее замед­ление течения крови в капиллярах и на­рушая микроциркуляцию.

 

8.4.3. Усиленная внутрисосудистая агрегация эритроцитов, вызывающая стаз крови в микрососудах

Способность эритроцитов к агрегации, т. е. к слипанию и образованию «монет­ных столбиков», которые затем склеиваются между собой, является их нормальным свой­ством. Однако агрегация может значитель­но усиливаться под влиянием разных фак­торов, изменяющих как поверхностные свой­ства эритроцитов, так и среду, окружаю­щую их. При усилении агрегации кровь превращается из взвеси эритроцитов с вы­сокой текучестью в сетчатую суспензию, полностью лишенную этой способности. В общем агрегация эритроцитов нарушает нор­мальную структуру кровотока в микросо­судах и является, должно быть, наиболее важным фактором, изменяющим нормальные реологические свойства крови.

При прямых наблюдениях кровотока в микрососудах иногда можно видеть внутрисосудистую агрегацию эритроцитов, назван­ную «зернистым током крови». При уси­лении внутрисосудистой агрегации эритроци­тов во всей кровеносной системе агрегаты могут закупоривать мельчайшие прекапиллярные артериолы, вызывая нарушения кро­вотока в соответствующих капиллярах. Уси­ленная агрегация эритроцитов может возни­кать также местно, в микрососудах, и на­рушать микрореологические свойства теку­щей в них крови до такой степени, что кровоток в капиллярах замедляется и оста­навливается полностью - возникает стаз, несмотря на то, что артериовенозная раз­ность кровяного давления на протяжении этих микрососудов сохранена. При этом в капиллярах, мелких артериях и венах на­капливаются эритроциты, которые тесно со­прикасаются друг с другом, так что границы их перестают быть видимыми («гомогениза­ция крови»). Однако вначале при стазе крови ни гемолиза, ни свертывания крови не про­исходит. В течение некоторого времени стаз обратим - движение эритроцитов может возоб­новляться и проходимость микрососудов опять восстанавливается.

На возникновение внутрикапиллярной аг­регации эритроцитов оказывает влияние ряд факторов:

1. Повреждение стенок капилляров, вы­зывающее усиление фильтрации жидкости, электролитов и низкомолекулярных белков (альбуминов) в окружающие ткани. Вслед­ствие этого в плазме крови увеличива­ется концентрация высокомолекулярных бел­ков - глобулинов и фибриногена, что, в свою очередь, является важнейшим фактором уси­ления агрегации эритроцитов. Предполага­ется, что абсорбция этих белков на мем­бранах эритроцитов уменьшает их поверх­ностный потенциал и способствует их агре­гации.

2. Проникновение химических повреж­дающих агентов внутрь капилляров и не­посредственное действие их на эритроциты, вызывающее изменение физико-химических свойств их мембран и способствующее их агрегации.

3. Скорость кровотока в капиллярах, обусловленная функциональным состоянием приводящих артерий. Констрикция этих артерий вызывает замедление кровото­ка в капиллярах (ишемию), способствуя агрегации эритроцитов и развитию стаза в капиллярах. При дилятации приводящих ар­терий и ускорении кровотока в капиллярах (артериальная гиперемия) внутрикапиллярная агрегация эритроцитов и стаз разви­ваются труднее и устраняются значительно легче.

 

8.4.4. Изменение концентрации эритроцитов в циркулирующей крови

Содержание эритроцитов в крови счи­тается важным фактором, влияющим на ее реологические свойства, так как при виско­зиметрии обнаруживается прямая зависи­мость между концентрацией эритроцитов в крови и ее относительной вязкостью. Объ­емная концентрация эритроцитов в крови (гематокрит) может меняться в значитель­ной степени как во всей кровеносной сис­теме, так и местно. В микроциркуляторном русле тех или иных органов и их отдель­ных частей содержание эритроцитов зави­сит от интенсивности кровотока. Однако на­сколько это изменяет реологические свойства крови в соответствующих микрососудах - пока точно не установлено. Несомненно лишь то, что при значительном увеличении кон­центрации эритроцитов в кровеносной сис­теме реологические свойства крови могут заметно меняться.

 

8.4.5. Последствия стаза крови в микрососудах

Если в период стаза значительных из­менений в стенках микрососудов и в нахо­дящейся в них крови (вследствие наруше­ния ее нормальных реологических свойств) не произошло, кровоток может восстано­виться после устранения причин стаза. Однако при больших повреждениях со­судистых стенок и эритроцитов стаз крови может оказаться необратимым, вызывая не­кроз окружающих тканей. Этому во многом способствуют спазм или закупорка при­водящих артерий и нарушение кровоснаб­жения данного участка ткани, т.е. ее ише­мия. Патогенное значение стаза крови в ка­пиллярах в значительной степени зависит от того, в каком органе он возник. Так, особенно опасен стаз крови в микрососу­дах головного мозга, сердца и почек. Стой­кий стаз в капиллярах приводит в конце концов к некрозу (инфаркту) окружающих тканей.

 

8.5. ТРОМБОЗ

 

Тромбоз - прижизненное отложение сгу­стка стабилизированного фибрина и формен­ных элементов крови на внутренней повер­хности кровеносных сосудов с частичной или полной обтурацией их просвета.

В отличие от внутрисосудистого сверты­вания крови, связанного с появлением в кро­веносном русле рыхлых, слабо фиксирован­ных на стенках сосудов фибриновых сгу­стков, в ходе тромботического процесса фор­мируются плотные депозиты крови, которые прочно «прирастают» к субэндотелиальным структурам и реже эмболизируют в другие сосудистые регионы. В среднем период пол­ной трансформации кровяного сгустка в тромб завершается не ранее чем через 6 ч от начала внутрисосудистого свертывания крови.

Структура формирующихся тромбов зави­сит от особенностей кровотока в сосуде. В артериальной системе, характеризующей­ся высокой скоростью кровотока, тромбы состоят в основном из тромбоцитов («бе­лая головка») с небольшой примесью эритроцитов и лейкоцитов («красный хвост»), осе­дающих в сетях стабилизированного фибри­на, тогда как в венозной системе, отли­чающейся значительно более низкой ско­ростью кровотока, - из эритроцитов, лейко­цитов и небольшого количества тромбоци­тов, придающих тромбу гомогенно-красный цвет. Содержание тромбоцитов в артериаль­ных тромбах существенно выше, чем в веноз­ных, а в обоих видах тромбов гораздо выше, чем в крови. Количество эритро­цитов в артериальных тромбах несколько ниже, а в венозных почти эквивалентно содержанию их в крови. Уровень фибри­ногена в обоих видах тромбов соответству­ет приблизительно двукратной концентрации фибриногена плазмы крови.

Частота возникновения тромбоза исклю­чительно велика. Помимо самостоятельного генеза он может встречаться при самых различных заболеваниях сердечно-сосудис­той, дыхательной, кроветворной, пищевари­тельной и мочеполовой систем, при нару­шениях нервной, гормональной и иммунной регуляции, воспалении, шоке, в различные периоды операционной травмы, в до- и после­родовом периоде, при действии на организм бактериальных и химических токсинов, ядов, ионизирующего излучения, гравитационных факторов, барометрического давления, нару­шениях биоритма и многих других неблаго­приятных воздействиях.

 

8.5.1. Механизмы тромбообразования в артериях

Ключевыми механизмами тромбообра­зования в артериях являются: 1) повреж­дение сосудистого эндотелия; 2) локальный ангиоспазм; 3) адгезия тромбоцитов к участку обнаженного субэндотелия; 4) агрегация тромбоцитов как на поверхности адгезировавших клеток, так и в отдалении от них; 5) активация свертывающей способности кро­ви при снижении ее фибринолитических свойств.

Повреждение эндотелия может носить как травматический, так и метаболический ха­рактер. В первом случае происходит обнаже­ние тромбогенных компонентов базальной мембраны - коллагена, эластина и микро­фибрилл с последующей адгезией к ним тромбоцитов и образованием первичного гемостатического «гвоздя». Во втором случае эндотелий сохраняет морфологическую це­лостность, однако в функциональном отно­шении он не может обеспечить полноцен­ную кровесовместимость к тромбоцитам и другим форменным элементам крови за счет потери способности:

1) синтезировать антитромботические, противосвертывающие и фибринолитические вещества (активатор плазминогена, простациклин, фактор релаксации - NO, гепариноподобные протеогликаны гепаран- и дерматансульфат);

2) инактивировать прокоагулянтные ве­щества (V, VIII, IX и Х коагуляционные факторы, тромбин, тромбопластин);

3) метаболизировать биологически ак­тивные вещества - гормоны, медиаторы бел­ковой и липидной природы, которые прямо или косвенно влияют на систему гемостаза и стенку кровеносных сосудов (био­генные амины, простагландины, тромбоксан А, лейкотриены, тромбоцитактивирующий фактор - ТАФ, адениловые нуклеотиды, атерогенные липопротеиды, вазоактивные пептиды, плазменные кинины).

Нарушение метаболической функции эндотелиальных клеток приводит к развитию внутрисосудистого свертывания крови неза­висимо от тех структурных перестроек, которые могут запускать тромботический процесс.

При травматическом повреждении сосуда тромбоз начинается с адгезии тромбоцитов к участку деэндотелизации. Последняя вклю­чает три этапа: 1) активацию тромбоцитарной мембраны; 2) фиксацию активирован­ных тромбоцитов к галактозиловым груп­пам молекулы коллагена; 3) сокращение тромбоцитов с появлением псевдоподий.

Активация тромбоцитов является слож­ным метаболическим процессом, связанным с химической модификацией тромбоцитарных мембран и индукцией в них фермен­та гликозилтрансферазы, который взаимо­действует со специфическим рецептором на молекуле коллагена и обеспечивает тем самым «посадку» тромбоцита на субэндо­телий.

Наряду с гликозилтрансферазой активи­руются и другие мембраносвязанные фер­менты, в частности фосфолипаза А2, обла­дающая наибольшей аффинностью по отно­шению к фосфатидилэтаноламину. Гидро­лиз последнего запускает каскад реакций, включающих высвобождение арахидоновой кислоты и последующее образование из нее под действием фермента циклооксигеназы короткоживущих циклических эндоперекисей PGN2и PGG2, трансформирующихся под влиянием фермента тромбоксансинтетазы в один из самых мощных индукторов агрегации тромбоцитов и вазоконстрикторов - тромбоксан А2.

Активированный тромбоцит представляет собой своеобразную «пулю», нацеленную на деэндотелизированный участок. Достигнув этого участка, он тотчас распластывается на коллагене и выпускает псевдоподии. Однако для успешной «стыковки» тромбо­цита с коллагеном необходимо обязательное присутствие фактора Виллебранда и плаз­менного фибронектина. В отсутствие этих белков адгезия не происходит.

Деформация тромбоцитов, посаженных на коллаген, и изменение их формы явля­ются типичным сократительным процессом. В нем принимает участие весь тот набор сократительных белков актомиозинового комплекса, который регулирует сокращение гладкомышечных клеток.

Ключевая роль в сократительном акте уделяется транспорту Ca2+ из плотной тубулярной системы, являющейся эквива­лентом саркоплазматического ретикулума мышц, в цитоплазму. Другие кальциевые пулы, а их в тромбоцитах четыре (плот­ная тубулярная система, цитоплазма, плот­ные тельца и митохондрии), не принима­ют участия в этом процессе. Регуляция транспорта Са 2+ осуществляется Са 2+ -связывающими белками, из которых наиболее значительную роль играет кальмодулин.

Для выполнения транспортной функции Са 2+ -связывающие белки должны нахо­диться в фосфорилированном состоянии. Фосфорилирование внутриклеточных белков регулируется протеинкиназами циклического 3¢,5¢-аденозинмонофосфата (цАМФ). Следова­тельно, транспорт Са 2+ и сокращение тром­боцитов тесным образом связаны с внутри­клеточным содержанием цАМФ. Снижение в тромбоцитах уровня цАМФ является одним из ранних критериев нарушения функцио­нального состояния тромбоцитов.

Неблагоприятные последствия аккумуля­ции внутриклеточного Са 2+ в сократившихся тромбоцитах связаны по меньшей мере с четырьмя эффектами: 1) разрывом микро­трубочек, выполняющих в тромбоците функ­цию цитоскелета; 2) активацией гуанилатциклазы и усилением синтеза циклического 3¢, 5¢-ГМФ, обладающего проагрегирующим действием; 3) повышением активности фосфолипазы А2с последующей генерацией тромбоксана А2и 4) индукцией фосфолипазы С, «нарабатывающей» продукты фосфо-инозитидного обмена (1,2-диацилглицерол, фосфатидная и лизофосфатидная кисло­ты), повышающие агрегационную способ­ность тромбоцитов как зависимым, так и не­зависимым от тромбоксана А2путем.

Адгезия тромбоцитов к субэндотелию яв­ляется, по существу, I стадией на пути фор­мирования артериального тромбоза. Вслед за ней наступает II стадия агрегации тром­боцитов, состоящая, в свою очередь, из двух последовательных фаз. Первая фаза характе­ризуется дегрануляцией и выбросом из тром­боцитов содержимого плотных телец (АДФ, АТФ, АМФ, Фн, адреналина, норадреналина, серотонина, гистамина, ионов Са 2+ и др.), вторая - содержимого a-гранул (лизосомальные ферменты и др.). При этом мембраны депонирующих гранул сливаются с плазматической мембраной и мембраной канальцевой системы тромбоцитов, связан­ных с поверхностью, в результате чего образуется брешь, через которую содержимое органелл выбрасывается наружу.

Появление в кровотоке компонентов тромбоцитарных гранул приводит к активации соседних интактных тромбоцитов, приклеи­ванию их друг к другу и к поверхности адгезированных клеток, а в конечном счете - к формированию крупных агрегатов, сос­тавляющих основу тромбоцитарного тромба. Одновременно возникает спазм сосуда, выз­ванный локальным выделением тромбоксана А2и других вазоактивных веществ.

На практике наибольшее диагностическое значение для выявления повышенной агре­гации придается высвобождению в кровоток компонентов плотных телец: АДФ, серото­нина, b-тромбоглобулина и 4-го фактора.

Важную роль играет и уровень 3-го тромбоцитарного фактора, отражающего из­менения топографии мембранных фосфолипидов, экспозицию на поверхности тех из них, которые в норме находятся в «глу­бине» плазматической мембраны. К ним, в частности, относится фосфатидилсерин, миг­рирующий на наружную поверхность мем­браны тромбоцитов взамен сфингомиелина по типу «флип-флоп».

Агрегация тромбоцитов не развивается в отсутствие внеклеточного Са2+, фибриногена и белка, природа которого пока не выяс­нена. Последний, в частности, отсутствует в плазме крови больных тромбастенией Гланцмана.

Заключительная стадия тромбогенеза свя­зана с активацией контактных факторов плазменного гемостаза, которые адсорбиру­ются на поверхности агрегированных тром­боцитов и запускают «внутренний каскад» свертывания крови, завершающийся выпа­дением нитей стабилизированного фибрина и консолидацией тромба. Этому также способ­ствует снижение фибринолитической актива­ции крови, ответственной за лизис фибриновых сгустков.

Наряду с «внутренним каскадом» в про­цесс тромбообразования включается и «внеш­ний каскад» свертывания крови, связанный с высвобождением тканевого тромбопластина.

Активация плазменного гемостаза может возникать и при отсутствии контактных факторов. В этом случае тромбоциты сами запускают «внутренний каскад» путем вза­имодействия экспонированного на их поверх­ности V фактора с Ха-фактором плазмы, который быстро катализирует превращение протромбина в тромбин.

Таким образом, тромбоциты выполняют уникальную роль поверхности, связывающей два основных звена процесса внутрисосудистого тромбообразования - агрегацию и выпадение сгустка фибрина.

Важно учитывать, что образование поли­меров фибрина в артериальной циркуляции всегда ограничено и происходит дистальнее тромбоцитарной «головки» тромба. Это объ­ясняется высокой скоростью кровотока, об­легчающей разведение и удаление активи­рованных белков свертывания, которые обес­печивают достаточную доставку ингибиторов свертывания - антитромбина III, кофактора гепарина II, протеинов С и S.

Помимо тромбоцитов в образовании внутрисосудистых тромбов принимают участие и другие клетки крови, в частности эритро­циты и лейкоциты. Способность указанных клеток к индукции тромботического про­цесса связана не только с пассивным за­хватом их фибриновой сетью, но и активным воздействием на гемостатический процесс. Последнее особенно наглядно выявляется при гемолизе эритроцитов, сопровождающем­ся обильным «наводнением» плазмы АДФ и развитием необратимой агрегации тромбо­цитов.

Нередко причиной развития артериаль­ного тромбоза являются эритроцитоз, приводящий к увеличению вязкости крови и застою ее в системе микроциркуляции, сфероцитоз и серповидно-клеточная ане­мия, при которой закупорка мелких сосудов может произойти вследствие потери эритро­цитами эластичности и деформируемости, не­обходимых для преодоления сопротивления в системе мелких сосудов. Имеются дока­зательства того, что эритроциты в силу крупных размеров оттесняют циркулирую­щие рядом с ними в потоке крови тромбо­циты к периферии и облегчают адгезию последних к субэндотелию.

Роль лейкоцитов в механизмах тромбообразования изучена менее подробно, однако известно, что в лейкоцитах активно синте­зируются продукты липоксигенного пути ме­таболизма арахидоновой кислоты, и в частности, лейкотриены, которые способны оказывать существенное влияние на актив­ность тромбоцитарной тромбоксансинтетазы с образованием тромбоксана А2. К тому же в нейтрофилах и других клетках гранулоцитарного ряда синтезируется тромбоцитактивирующий фактор, который тоже может стимулировать повышенную агрега­цию тромбоцитов и развитие артериального тромбоза.

Из других внутриклеточных компонентов лейкоцитов, высвобождение которых при острых или хронических воспалительных процессах, а также сепсисе, способно акти­вировать циркулирующие в крови интактные тромбоциты и запускать внутрисосудистую агрегацию, наибольшее значение имеют супероксидные и гидроксильные анионрадикалы, лизосомальные гидролазы, фер­менты, расщепляющие гепарин, протеиназы типа нейтрофилина и др.

К тромбогенным компонентам лимфоци­тов относятся лимфокины, высвобождающиеся, к примеру, из Т-эффекторов при реакци­ях замедленного типа.

Принципиальная схема механизма тромбообразования в артериях представлена на рис. 46.

 

8.5.2. Механизмы тромбообразования в венах

Венозные тромбозы возникают в резуль­тате активации плазменного звена гемостаза, что существенно отличает их от артериаль­ных тромбозов, развивающихся на почве сосудисто-тромбоцитарных конфликтов.

Активации плазменного гемостаза в венах благоприятствует гемодинамическая ситуа­ция, создающаяся вблизи венозных клапа­нов и в местах бифуркаций с замедленным турбулентным потоком крови. Именно в этих «критических» областях возникают ситуации, способствующие адсорбции контактных факторов (XII фактор Хагемана, высоко­молекулярный кининоген, прекалликреин и XI фактор) на отрицательно заряжен­ных структурах обнаженного субэндотелия и запуску внутреннего каскада свертывания крови. При этом активированный XII фактор расщепляет расположенный рядом прекалликреин, связанный с кининогеном, превращая его в калликреин, и активирует фактор XI. Последний, в свою очередь, ак­тивирует IX фактор, который взаимодей­ствует с активированным фактором VIIIca. Образующийся комплекс VIIIca-IXa рас­щепляет и активирует ближайшие молекулы фактораX, связанного с фосфолипидами тромбоцитов через остатки g-карбоксиглютамата. В дальнейшем фактор Ха фикси­руется на поверхности тромбоцита и присое­диняет молекулы активированного фактора V (Va). Молекулы фактора V либо адсор­бируются тромбоцитами из плазмы и затем активируются тромбоцитарными протеазами, либо высвобождаются в активированной фор­ме из a-гранул.

На поверхности тромбоцитов комплексы Ха-Va соседствуют с молекулами протромбина (фактор II). Под влиянием фактора Ха протромбин внутри этого комплекса расщепляется на две части. Первая содержит все остатки g-карбоксиглютамата и может в течение некоторого времени оставаться в свя­занном с тромбоцитами состоянии. Вторая часть поступает в кровоток (тромбин, IIа). На заключительном этапе тромбин отщеп­ляет 2 пептида от молекулы фибриногена и превращает его сначала в мономерную форму фибрина, а затем - в полимерную. Образуется типичный венозный тромб, ста­билизи-рованный нитями полимеризованного фибрина.

Тромбин и полимеры фибрина могут ге­нерироваться также и внешним путем, ко­торый инициируется поступающими в кро­воток фосфолипопротеидными мембранами разрушенных клеток и тканей. Последние связывают через Са2+-мостики g-карбоксиглютаматные остатки витамин К-зависимого профермента фактора VII и превращают его в активный фактор VIIa. Одновременно на поверхности мембран эндотелиоцитов акти­вируются факторы X, V и II со всеми вы­текающими последствиями.

Процесс формирования тромбиновых масс в венозной системе лимитируется системой ингибиторов свертывания крови. К ним помимо плазмина можно отнести антитром­бин III - белок, связывающий факторы ХIIа, XIa, Xa, IXa и IIа, кофактор II гепарина (специфический белковый ингибитор тромбина), протеины С и S.

В норме молекулы антитромбина III присутствуют в циркулирующей крови и свя­зываются с поверхностью эндотелиальных клеток через гепаран-сульфатированный мукополисахарид. Последний участвует также в инактивации тромбина кофактором II гепарина.

Протеины С и S являются витамин К-зависимыми белками, циркулирующими в крови и связывающимися через остатки g-карбоксиглютамата и Са2+с мембранами эндотелиоцитов и тромбоцитов (протеин S). Физиологическая роль этих белков заклю­чается в том, что они участвуют в инак­тивации VIIIa и Va. Механизм инактивации включает связывание тромбина специфичес­ким рецептором тромбомодулином, локализованным на мембране эндотелиоцитов, и активацию комплексом тромбин-тромбомодулин циркулирующего в крови про­теина С. Далее активная молекула протеина С соединяется в крови с молекулой протеина S и образуется комплекс, вызывающий протеолиз и элиминацию активированных ко­факторов свертывания, не обладающих фер­ментативной активностью (VIIIa и Va).

Активированный протеин С способен уси­ливать локальную фибринолитическую ак­тивность. Этот эффект может иметь место из-за локального разрушения протеином С ингибитора активатора плазминогена, ко­торый высвобождается из лизосом повреж­денных эндотелиоцитов и других тканевых структур. В целом сочетание действия анти­тромбина III и системы протеинов С и S в норме предотвращает распространение свертывания на неповрежденную часть со­суда. При развитии венозного тромбоза этот механизм не «срабатывает».

Принципиальная схема механизма тромбообразования в венах представлена на рис. 47.

 

8.5.3. Клинические парадигмы артериального тромбоза

Типичными проявлениями артериального тромбоза являются тромботическая тромбо-цитопеническая пурпура (ТТП) и гемолитико-уремический синдром (ГУС).

Клиническая картина ТТП складывается из тромбоцитопении, гемолитической анемии и флуктуирующих признаков ишемии, со­четающихся с расстройствами нервной сис­темы. Большинство этих синдромов харак­терно и для ГУС, отличающегося от ТТП наличием признаков острой почечной недо­статочности и отсутствием неврологической симптоматики. Тромботические массы, сос­тоящие из тромбоцитов и небольших коли­честв фибрина, разбросаны при ТТП по всей артериокапиллярной системе, вызывая при этом характерную интермиттирующую симптоматику и признаки ишемии в самых различных органах.

При ГУС внутрисосудистая агрегация тромбоцитов с усиленным фибриногенезом почти исключительно ограничена бассейном почечных сосудов. В обеих ситуациях (и при ТТП, и при ГУС) степень внутрисосудистой агрегации коррелирует с уровнем тромбоцитопении. У больных ТТП количество тромбоцитов ниже, чем у больных ГУС.