Приобретенные гемолитические анемии.

1. Гемолитические анемии, индуцированные приемом лекарственных препара­тов относятся к иммунным. Причина их формирования заключается в связывании кле­точной мембраны эритроцита с антителами, синтез которых индуцируют лекарственные препараты, образуя комплексы с антигенными детерминантами эритроцитов (а-Метилдопа, пенициллин, цефалоспоринъц хинидин, сульфаниламиды и др.).

2. Микроангиопатическая гемолитическая анемия. Гемолиз вызван травмати­ческой фрагментацией эритроцитов при прохождении их через поврежденные кровенос­ные сосуды или через искусственный сердечный клапан. Подобные явления наблюдаются при ДВС-синдроме, тромботической тромбоцитопенической пурпуре и др.

3. Гемолиз, обусловленный инфекционным процессом. Бактериальные токсины могут оказывать прямое повреждающее воздействие на эритроцитарные мембраны. По­добный вариант гемолитической анемии может формироваться при клостридиальном, стрептококковом, стафилококковом, энтерококковом сепсисе, малярии и др.

Наследственные гемолитические анемии. /. Белокзависимые мембранопатии:

Наследственный сфероцитоз - это гетерогенная группа состояний, обусловленных мутациями в генах, кодирующих мембранные белки цитоскелета эритроцитов. Наиболее частым дефектом при наследственном сфероцитозе являются аномалии спектрина (бо­лезнь Минковского-Шафара) и анкирина.

У больных наблюдаются гемолитическая анемия, спленомегалия и сфероцитоз пе­риферической крови. При нарушении структуры мембраны повьппается ее проницаемость для натрия и воды, в результате снижается деформабельность клеток, что приводит к их более быстрому разрушению. Болезнь Минковского-Шафара имеет доминантный тип на­следования.

При наследственном эллиптоиитозе цитоскелетные аномалии локализуются на участках взаимодействия между цитоплазматическими белками, особенно между ос и р-спектрином. В результате образуются эритроциты овальной или эллиптической формы с уменьшенным сроком жизни.

Поперечная щель (стома) в эритршщтах характерна для стоматоиитоза. Наблю­дается при редких наследственных нарушениях катионной проницаемости мембраны, ал­коголизме, новообразованиях, заболеваниях сосудов и желчевыводящих путей.

2. Липидзависимые мембранопатии:

Ашттоиитоз наблюдается при врожденном отсутствие р-липопротеинов. Аканто-циты (шпоровидные клетки) имеют выпячивания мембраны различного размера. Причина их появления связана с синтезом аномальных липопротеинов плазмы и эритроцитарной мембраны. Появление акантоцитов может быть зарегистрировано у пациентов с удален-

ной селезенкой, при тяжелых заболеваниях печени, неполноценном питании, заболевани­ях пищеварительного тракта, сопровождающихся синдромом мальабсобции.

3. Ферментопатии:

Дефииит глюкозо-б-фосфатдегидрогеназы(Г-6-ФД]Г) - наиболее распространенная первичная эритроцитарная ферментопатия. Г-6-ФДГ необходима для образования восста­новленного глутатиона, который защищает сульфгидрильные группы гемоглобина и эритроцитарную мембрану от окисления.

У больных с недостаточностью Г-6-ФДГ проокисидантный эффект инфекции, аци­доза, определенных лекарственных препаратов и токсинов приводит к преципитации ге­моглобина и внутрисосудистому гемолизу.

4. Гемоглобинопатии:

Талассемии - гетерогенная группа наследственных анемий, для которых характерно нарушение синтеза одной или нескольких субъединиц глобина. При а- или р-талассемии снижается или вообще отсутствует синтез соответственно а- или р-глобина.

Из-за неадекватного синтеза гемоглобина возникает гипохромная микроцйтарная анемия, а вследствие несбалансированного накопления ос- или р-глобиновых цепей обра­зуются а (либо р-) 4-тетрамеры, которые преципитируют в развивающихся и зрелых эритроцитах. Появление внутриклеточных преципитатов гемоглобина заставляет ретику-лоэндотелиальную систему начать их удаление из эритроцитов, в процессе чего клетки повреждаются, сокращается продолжительность их жизни.

Серповидно-клеточная анемия обусловлена заменой аминокислоты глутамин на валин в р-цепи гемоглобина с образованием гемоглобина 8. Гемоглобин 8 обладает пони­женной растворимостью, способен к полимеризации, приводящей к деформаций эритро­цитов и их гемолизу.

V. Этиология и патогенез дизэритропоэтических анемий.

Мегалобластные анемии характеризуются наличием в периферической крови кле­ток с крупными, незрелыми по внешнему виду ядрами, окруженными относительно более зрелой цитоплазмой. С биохимической точки зрения, первичным при этих состояниях яв­ляется нарушение синтеза ДНК.

Чаще всего мегалобластоз обусловлен недостатком фолиевой кислоты или коба-ламина (витамин Вп)* а также миелодисжазией и приемом лекарственных препаратов, ингибирующих синтез ДНК.

\. В Дефицитная (пернициозная, Аддисона-Бирмена) анемия.

Витамин Вц поступает в организм человека преимущественно с животной пищей. Поскольку ежедневная потеря его очень невелика, то в случае внезапного прекращения поступления запасов достаточно на 2-3 года.

Всасывание кобаламина осуществляется в тонком кишечнике в комплексе с глико-протеином, синтезирующимся клетками слизистой оболочки фундального отдела желудка (внутренний фактор Кастла). Попадая в кровь кобаламин связывается с транскобалами-ном II - транспортным белком, который осуществляет целенаправленную доставку коба­ламина в ткани-мишени.

Алиментарный дефицит кобаламина - явление редкое и наблюдается только у больных, длительное время находящихся на строгой растительной диете, исключающей прием животных продуктов, а также у вскормленных грудью детей таких вегетарианцев.

Наиболее часто дефицит витамина В и возникает аутоиммунном атрофическом га­стрите, нарушении кишечного всасывания.

Дефицит кобаламина сопровождается демиелинизацией нервных волокон, что со­провождается появлением неврологических симптомов.

2. Фолиеводефицитная анемия. Витамин В9 (фолиевая кислота) содержится в
листовых овощах (бобовые, салат, шпинат, брокколи), фруктах, грибах, животных бел­
ках.

Причины дефицита фолиевой кислоты: недостаточное потребление, нарушение кишечного всасывания (глютеновая энтеропатия, спру и болезнь Крона), либо высокие потребности в витамине {беременность, острый или хронический гемолиз и др.).

3. Железодефицитные анемии. В организме мужчин и женщин содержится 50 и
40 мг/кг железа соответственно (приблизительно «гвоздик»). От 28 до 31 мг/кг железа («
60% от его общего количества) входит в состав гемоглобина, 4-5 мг/кг - в состав миогло-
бина, 12 мг/кг - ферритина и гемосидерина, а остальные - в состав гемсодержащих и дру­
гих ферментов (цитохромы, каталаза, глутатионпероксидаза и др.). Основными депо желе­
за являются печень, костный мозг, селезенка и мышцы.

В пищевых продуктах железо содержится в двухвалентной и трехвалентной фор-ме, последнее всасывается хуже.

Всасывание железа регулируется главным образом клетками слизистой оболочки проксимальной части тонкой кишки, но механизм этого процесса недостаточно изучен.

Транспорт железа в крови осуществляется с помощью плазменного белка -- транс-феррина.

Ферритин является внутриклеточным белком, депонирующим в нетоксичной фор­ме железо, которое мобилизуется по мере необходимости.

Некоторая часть ферритина превращается в гемосидерин - менее доступная форма депонированного железа.

Схематически обмен железа представлен на рисунке 3.1.2.

Воасьншю ш тшттщ^ т а сутки

Реутмзаци* мпеаа,

**Ш т ш сутни

** Трансфвррин плазмы ноови Ферродн ироветвориых-орчфюв

Фаррктйн печени

Выделение железа,«*- Н № 0 СУШ

' Эритроциты

Распад зригроцитов

Рис. 3.1.2. Схема обмена железа [по Березову Т.Т. и Коровкину Б.Ф., 1998].

Для большинства мужчин, а также для женщин в постменопаузе причиной дефици­та железа оказывается кровопотеря, обусловленная, кровотечением из органов ЖКТ.

У женщин детородного возраста причинами дефицита железа в основном являются вагинальное кровотечение, беременность и лактация.

Дефицит железа может развиваться и без потери крови, например, в период интен­сивного роста детей потребность в данном элементе превышает его поступление. Другая причина дефицита железа - нарушение всасывания (заболевания, сопровождающиеся син­дромом кишечной мальабсорбции).

При лабораторном исследовании крови у больного хронической железодефицитной анемией обнаруживается нормохромная, нормо- или гипорегенераторная анемия (до нача­ла лечения препаратами железа), анизоцитоз (наличие эритроцитов различного размера) с

преобладанием микроцитов, пойкилоцитоз (наличие эритроцитов различной формы), снижение уровня плазменного железа (сидеропения)

Клинически хроническая железодефицитная анемия проявляется извращением вку­са, миастенией, ломкостью ногтей, выпадением волос, атрофическим гастритом. Все эти симптомы являются проявлением гемической и тканевой гипоксии.

4. Железорефрантерные (сидеробластическая, сидероахристическая, порфиринодефи-цитная) анемии обусловлены нарушением включения железа в тем и увеличение его кон­центрации в крови и клетках. Это связано с наследственным (Х-сцепленный рецессивный тип наследования) или приобретенным (отравления солями тяжелых металлов (свинцовая интоксикация), дефицит витамина Вб) снижением активности ферментов синтеза порфи-ринов.

При анализе крови обнаруживается гипохромная анемии, анизоцитоз, пойкилоци­тоз, увеличение концентрации плазменного железа,

Сорбция железа в органах (гемосидероз) сопровождается дистрофическими изме­нениями (печень, надпочечники, поджелудочная железа, яички).

VI. Компенсаторные реакции организма при анемиях.

Все анемии сопровождаются развитием гемической гипоксии. Срочная адаптация:

5. Приспособительные реакции системы внешнего дыхания:

• увеличение альвеолярной вентиляции за счет углубления и учащения дыхания и мобилизации резервных альвеол (вызывает развитие дыхательного алкалоза, кривая диссоциации НЬОг сдвигается влево и оксигенация крови улучшается);

• увеличение легочного кровотока и повышение перфузионного давления в ка­пиллярах легких;

• возрастание проницаемости альвео-калиллярных мембран для газов.

6. Приспособительные реакции в системе кровообращения:

• развитие тахикардии, увеличение ударного и минутного объемов сердца;

• увеличение массы циркулирующей крови за счет выброса из кровяного депо;

• увеличение системного артериального давления и скорости кровотока;

• расширение сосудов (под влиянием СО2, рН, аденозина).

7. Приспособительные реакции системы крови:

• усиление диссоциации оксиНЬ за счет ацидоза;

• повышение кислородной емкости крови за счет усиления вымывания эритро­цитов из костного мозга;

8. Тканевые приспособительные реакции:

• ограничение функциональной активности органов и тканей, непосредствен­но не участвующих в обеспечении транспорта кислорода;

• увеличение сопряжения окисления и фосфорилирования и активности фермен­тов дыхательной цепи;

• усиление анаэробного синтеза АТФ за счет активации гликолиза (накаплива­ется лактат, рН смещается в кислую сторону, а кривая Баркрофта - вправо, НЪС>2 легче диссоциирует, отдавая кислород).

Долговременная адаптация:

• увеличение силы дыхательных мышц и дыхательной поверхности легких;

• гипертрофия миокарда;

• активация эритропоэза за счет усиления образования эритропоэтинов в почках и, возможно, других органах;

• увеличение массы митохондрий.