Причина и условия развития эпидемического процесса

Микробиологические открытия второй половины XIX века дали мощный толчок к признанию в ряде стран Европы эпидемиологии инфекционных заболеваний как самостоятельной медицинской дисциплины. Первым теоретическим обобщением эпидемиологии в 20-е годы XX века явилась теория трех факторов. Если до бактериологических открытий «миазмы», «контагии», «заразное начало» удавалось увидеть лишь «мысленно», то открытия в микробиологии позволили объяснить механизм развития эпидемий на основе данных о выделенных возбудителях и иммунологических реакциях организма больных. Они дали возможность научно подтвердить, что в основе заразного заболевания лежит проникновение в организм человека или животного специфического возбудителя. В обобщающих трудах ученых (Д.К. Заболотного, К. Сталлибрасса, В.А. Башенина, Л.В. Громашевского и др.) эпидемиология рассматривается как наука об эпидемиях, о закономерностях их возникновения, распространения и мерах борьбы с ними. По Л.В. Громашевскому, предметом эпидемиологии является эпидемический процесс, а объектом – инфекционная заболеваемость. Эпидемический процесс определяется им как «цепь следующих друг за другом специфических инфекционных состояний, связанных заражением». Эпидемическая заболеваемость возникает и распространяется, когда имеются налицо три первичных фактора эпидемического процесса, действующих вместе: источник инфекции, способы (механизм) передачи возбудителя и восприимчивое население. Несколько позже первичные факторы трансформировались в «непосредственные или внутренние движущие силы» эпидемического процесса. По Л.В. Громашевскому, эпидемический процесс возникает и поддерживается только сочетанным действием этих сил. Самовоспроизводство инфекционных состояний, наблюдаемое, чаще всего, после экзогенных заражений облигатно-патогенными паразитами, является следствием последовательного или веерообразного движения (распространения) возбудителя от зараженных к восприимчивым особям популяции хозяина. В этом процессе причина порождает следствие, которое затем, в свою очередь становится причиной. Чтобы представить себе связанные заражением инфекционные состояния людей в миниатюре (схематично), пользуются понятием об элементарной ячейке эпидемического процесса, состоящей из трех элементов (или звеньев): источник инфекции, механизм передачи возбудителя, восприимчивый организм хозяина (схема 2). Эти элементы, взаимодействуя в динамике, формируют единичные или множественные случаи инфекционных состояний (манифестные и бессимптомные формы инфекции), совокупно понимаемые как эпидемический процесс.

Схема 2

Совокупность естественных хозяев, обеспечивающих существование, развитие и сохранение популяции возбудителя как биологического вида, называется резервуаром инфекции.

Источник инфекции – живой организм, являющийся естественной средой обитания патогенных микроорганизмов, способный выделять их во внешнюю среду, что приводит к заражению других восприимчивых особей вида (видов) хозяина. По Л.В. Громашевскому (1949), при антропонозах и зоонозах источники инфекции являются первым звеном в цепи последовательных или веерных заражений. На практике под «источником возбудителя инфекции» чаще всего понимают зараженный организм человека или животного, от которого заражаются или могут заражаться другие люди или животные. В последующем это понятие было расширено за счет включения в число естественных хозяев и кровососущих насекомых и членистоногих (в трехчленных паразитарных системах), поскольку они также являются частью естественной среды обитания возбудителя (комары рода Anopheles для малярийных плазмодиев, комары, москиты и клещи – для арбовирусов).

При антропонозах источником возбудителя являются:

а) больные острой и хронической формами инфекции;

б) реконвалесценты;

в) лица с бессимптомной инфекцией – транзиторные или «здоровые» носители возбудителя, сравнительно быстро освобождающиеся от него, а также носители, длительно выделяющие возбудитель, например, при гемоконтактных вирусных антропонозах;

г) лица с латентной или дремлющей инфекцией, которые начинают выделять возбудитель (становятся источником инфекции) при рецидивах давно перенесенных заболеваний (сыпной тиф, туберкулез, опоясывающий лишай, герпетические инфекции, уреоплазмоз, хламидиоз и др.).

Вышеназванные категории источников инфекции могут различаться по вирулентности выделяемых ими возбудителей. Так, известно, что острые больные со средне-тяжелым и тяжелым течением заболевания выделяют в большом количестве преимущественно высоковирулентный возбудитель, а лица с легким течением заболевания или переносящие бессимптомную инфекцию – выделяют в меньшем количестве и маловирулентный возбудитель, который в последующем только в организме восприимчивого хозяина может селективно трансформироваться в высоковирулентный.

Источники инфекции при разных инфекционных болезнях характеризуются различными сроками заразительности. При большой группе инфекций больные выделяют возбудитель с начала заболевания до полного выздоровления, при ряде других инфекций – только в остром периоде (корь). Есть инфекции, при которых выделение возбудителя начинается уже со второй половины или в конце инкубационного периода, продолжается в течение всего периода заболевания и затем долгое время после выздоровления (дифтерия, гемоконтактные инфекции). Однако есть и такие инфекции, при которых сроки заразительности больных смещены вправо: они начинают выделять возбудитель с 3-5-го дня заболевания (натуральная оспа), с 6-7-го дня (брюшной тиф) или через 1-2 месяца и позже (туберкулез).

При некоторых инфекциях у лиц с иммунодефицитным состоянием после выздоровления может сформироваться острое (продолжительностью до 3-х месяцев) или хроническое (продолжительностью более 3-х месяцев) реконвалесцентное носительство возбудителя. У них возможны рецидивы заболевания.

Поэтому переболевшие острыми диарейными кишечными инфекциями, брюшным тифом, холерой, туберкулезом, сифилисом, вирусными гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией, урологическими инфекциями и малярией подлежат взятию на учет и диспансерному наблюдению.

При заражении человека возбудителями большинства зоонозов он не становится источником инфекции. Ко многим зоонозам люди вообще невосприимчивы, т.к. организм человека не является естественной средой обитания для возбудителей зоонозов. Это препятствует размножению этих паразитов, они легко распознаются как «не свои» и уничтожаются. Однако возбудители ряда зоонозов, в силу эволюционной выработки у них полипатогенности и политропизма, представляют опасность для человека в случае его заражения.

Даже заболев, такой человек, как правило, остается неопасным для других людей (бруцеллез, сибирская язва, лептоспироз, бешенство, туляремия, клещевой энцефалит, иксодовый клещевой боррелиоз и др.) или слабо заразительным (сальмонеллез). Однако возбудители некоторых зоонозов могут временно циркулировать среди людей, в результате чего заболеваемость может принять эпидемических характер (легочная форма чумы, арбовирусные инфекции – желтая лихорадка, японский энцефалит, москитная лихорадка и др.). Возбудители этих инфекций среди людей распространяются с помощью своих естественных переносчиков, или – при легочной форме чумы – воздушно-капельным путем. Однако циркуляция возбудителей зоонозов в человеческой популяции (без постоянного поступления из популяций естественных хозяев) всегда носит временный характер, поскольку человек не является естественной средой обитания возбудителей зоонозов и при пассаже через организм людей эти возбудители, как правило, постепенно теряют свою вирулентность.

При зоонозах резервуаром и источником инфекции выступают:

1) домашние (сельскохозяйственные) животные и птицы;

2) синантропные грызуны и птицы, обитающие в населенных пунктах, городах (вблизи человека);

3) дикие животные и птицы.

Возбудители некоторых зоонозов, особенно природно-очаговых инфекций, адаптировались к паразитированию в организме определенных видов животных. Их принято называть основными источниками инфекции в соответствующем регионе (природном очаге инфекции). При активизации эпизоотического процесса в популяциях основных источников инфекции в него вовлекаются другие виды животных, они становятся временным резервуаром и дополнительным источником инфекции, представляя большую угрозу для людей (синантропные грызуны при чуме, собаки и кошки – при бешенстве). Таким образом, дополнительным источником инфекции является организм животного или человека (например, больного легочной формой чумы, желтой лихорадкой), который служит лишь временной средой размножения возбудителей инфекции.

В 1958 г. В.И. Терских предложил выделить третью группу или класс заболеваний, названных сапронозами. Источниками факультативных паразитов являются зараженные тепло- и хладнокровные животные, беспозвоночные (нематоды, веслоногие рачки, амебы, моллюски, личинки комаров и т.п.), включая зоо- и фитопланктон, растения. Некоторые возбудители сапронозов могут размножаться и длительно сохраняться в почве и воде.