BАдреномиметики, используемые в пульмонологии

ИЗАДРИН (ИЗОПРЕНАЛИН, НОВОДРИН, ЭУСПИРАН) - химический аналог норадреналина, имеющий изопропильный радикал при аминогруппе, оказывает бронхолитическое влияние через 1-2 минуть,. после ингаляции аэрозоля, действует в течение 1-2 часов.

ОРЦИПРЕНАЛИН (МЕТАРАМИНОЛ, АЛУПЕНТ, АСТМОПЕНТ) по строению близок изадрину, но имеет гидроксилы в 3-м и 5-м положениях ароматического кольца (резорцинол). Оказывает более избирательный b₂-адреномиметичсский эффект, расширяет бронхи в 10-40 раз слабее изадрина через 30-60 секунд после вдыхания аэрозоля, длительность действия составляет 4-5 часов.

b-Адреномиметики, несмотря на плохое проникновение через гематоэнцефалический барьер, вызывают головную боль, головокруже­ние, нервозность, бессонницу, тремор рук. Их влияние на b₁-адренорецепторы сердца проявляется тахикардией (до 120-130 сокращений в минуту), повышением проводимости, сократимости и потребности в кислороде.

Расширяют сосуды сердца, легких, скелетных мышц (возбуждают b₂-адренорсцепторы). Повышают систолическое АД и снижают его диастолический компонент, в итоге уменьшают среднее АД. Ухудшают почечный кровоток у здоровых людей, но повышают его при кардиогенном и септическом шоке. Стимулируют секрецию вазопрессина. Вы­зывают гипокалиемию, облегчая поступление ионов калия в скелет­ные мышцы и печень.

Изадрин и орципреналин вводят в вену при выраженной брадикардии, асистолии, атриовентрикулярной блокаде, для купирования приступов Морганьи-Адамс-Стокса (внезапная потеря сознания с судорогами, цианозом, дыхательными расстройствами; у больных не определяется АД, не прослушиваются тоны сердца; возникает при выраженной брадикардии).

Основное практическое значение имеет возбуждение b₂-адренореецепторов средних и мелких бронхов, преобладающее над другими эффектами при ингаляционном введении. Изадрин и орципреналин расширяют бронхи, тормозят секрецию бронхиальной слизи, повышают дренажную функцию мерцательного эпителия, увеличивают обра­зование сурфактанта в альвеолах легких. Препараты подавляют выделение медиаторов аллергии и воспаления из тучных клеток, базофи-лов, лимфоцитов и альвеолярных макрофагов; ингибируют фосфолипазуА₂; нормализуют проницаемость микрососудов легких. Вместе с тем, b-адреномиметики не обладают истинным противовоспалительным эффектом глюкокортикоидов и не устраняют типичный для брон­хиальной астмы хронический десквамативный эозинофильный брон­хит.

b-Адреномиметики расслабляют кишечник b1,b2-адренорецепторы), матку (b₂-адренорецегпоры), стимулируют гликогенолиз, гликонеогенез (b₁-адренорецепторы), липолиз (b₁-адренорецспторы), уве­личивают секрецию инсулина (b₂-адренорецепторы).

b-Адреномиметики применяют для терапии бронхиальной астмы, бронхообструктивного синдрома при хроническом бронхите и эмфи­земе легких. Бронхоспазм купируют ингаляцией аэрозолей с точным дозированием. Для курсового лечения вдыхают аэрозоли, изадрин принимают в таблетках под язык (прием внутрь невозможен из-за вы­раженной пресистемной элиминации), орципреналин назначают внутрь, под кожу и в мышцы. При ингаляции аэрозолей только 10-20% дозы поступает в легкие, остальное количество проглатывается. Серьезной проблемой становится неумение больного координировать вдох с вве­дением препарата.

Побочные эффекты b-адреномиметиков при лечении бронхиаль­ной астмы обусловлены влиянием на сердечно-сосудистую систему. Препараты неадекватно повышают кислородный запрос сердца, со­здают опасность аритмии, некроза и фиброза миокарда. В начале те­рапии снижается напряжение кислорода в крови, так как усиливается вентиляция участков легких с плохим кровоснабжением.

При длительном приеме b-адреномиметиков возможны деструкция мерцательного эпителия, сгущение мокроты, ухудшение дренажной функции бронхов, отек слизистой оболочки, привыкание.

Толерантность обусловлена уменьшением в бронхах числа b₂-адренорецепторов, их гомологической и гетерологической десенситизацией (см. лекцию 6). Изадрин вместо бронхолитического эффекта может вызывать бронхоспазм, так как преобразуется КОМТ легочной ткани в 3-метоксиизопротеренол, блокирующий b-адренорецептор. Орципреналин устойчив к КОМТ.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ b₂-АДРЕНОМИМЕТИКИ

Избирательные b2адреномиметики являются химическими аналогами изадрина или орципреналина. Вещества этой группы классифицируют по длительности бронхолитического эффекта (указана продолжительность действия):

Средства короткого действия:

• ГЕКСОПРЕНАЛИН (ГИНИПРАЛ, ИПРАДОЛ) - 3-5 часов;

• САЛЬБУТАМОЛ (ВЕНТОЛИН. САЛАМОЛ) - 4-5 часов;

• ТЕРБУТАЛИН (БРИКАНИЛ) - 3-7 часов;

• ФЕНОТЕРОЛ (БЕРОТЕК) - 7-8 часов.

Средства длительного действия (10-12 часов):

• КЛЕНБУТЕРОЛ (СПИРОПЕНТ)

• САЛМЕТЕРОЛ (САЛЬМЕТЕР, СЕРЕВЕНТ)

• ФОРМОТЕРОЛ (ОКСИС. ФОРАДИЛ)

b₂-Адреномиметики расслабляют гладкие мышцы и слабее возбуждают ЦНС и сердце. Сальбутамол повышает частоту сердечных сокращений в 7-10 раз меньше изадрина, тербуталин - в 4 раза меньше. Наиболее выражен селективный эффект у салметерола (не вызывает кардиологические осложнения). Кленбутерол помимо b-адреномиметического влияния оказывает миотропный, спазмолитический и секретолитический эффекты.

b₂-Адреномиметики, в отличие от изадрина, устойчивы к действию КОМТ и не подвергаются метилированию в продукты, вызывающие бронхоспазм.

Препараты короткого действия в форме аэрозолей, порошков для ингаляций, таблеток и сиропов назначают при бронхиальной астме и бронхообструктивных синдромах различной этиологии с целью купирования и предупреждения бронхоспазма.

Средства длительного действия, а также сальбутамол в таблетках| "ВОЛЬМАКС" с медленным высвобождением показаны для курсового лечения.

Таблетки "Вольмакс" содержат лекарственное ядро с осмотически активным компонентом, покрытое полупроницаемой полимерной оболочкой, имеющей калибровочное отверстие. Вода из кишечника проникает в ядро и растворяет его. Под действием осмотического давления насыщенный раствор сальбутамола выбрасывается через калибровочное отверстие с постоянной скоростью в течение 9 часов.

 

СА ЛЬБУПАРТ (сальбутамол) и ПАРТУСИСТЕН (фенотерол) вводят капельно в качестве токолитиков (средства, расслабляющие, гладкую мускулатуру матки) при угрозе выкидыша и преждевременных родов. Дозы препаратов для токолитического эффекта более высоки, чем для расширения бронхов.

При применении b₂-адреномиметиков в акушерской практике необходимо считаться с риском отека легких у роженицы, а также с возможностью гипергидратации, тахикардии и аритмии у плода и ново­рожденного. Более безопасным является фенотерол, образующий глюкуроновые конъюгаты, не способные проникать через плаценту.

Все b-адреномиметики противопоказаны при тиреотоксикозе, артериальной гипертензии, атеросклерозе, ишемической болезни сердца, аритмии, сердечной недостаточности, сахарном диабете, беременности, детям до 2 лет. Неизбирательным влиянием на различные рецепторы обладает допамин

ДОФАМИН (ДОПАМИН, ДОПМИН, ИНТРОПИН) является аналогом медиаТОра центральной и периферической нервной системы. Идентифицированы различные типы рецепторов дофамина. D₁-рецепторы, активируя аденилатциклазу, повышают синтез внутриклеточного цАМФ; D₂-рецепторы ингибируют аденилат­циклазу, увеличивают калиевую проводимость мембран, блокируют кальциевые каналы.

Дофамин, полученный синтетическим путем, применяют для оказания нео­тложной помощи. Он плохо проникает в ЦНС вследствие высокой полярности молекулы и оказывает в основном периферические эффекты (у детей дофамин хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер). Фармакологическое действие дофамина зависит от дозы.

Дофамин в минимальных дозах (0,5-2 мкг/кг-мин), возбуждая D₁-рецепто­ры, расширяет мозговые, коронарные, мезентериальные, почечные сосуды, уве­личивает диурез.

В дозах 2-3 мкг/кг-мин возбуждает b₁-адренорецепторы сердца, что при­водит к усилению сердечных сокращений и росту сердечного выброса.

В дозах 7-10 мкг/кг-мин активирует пресинаптические b₂-адренорецепто ры с увеличением высвобождения норадреналина из адренергических оконча­ний. Такое действие сопровождается тахикардией и даже аритмией.

В еще более высоких дозах (15 мкг/кг-мин), возбуждая a₁-адренорецепто ры, вызывает сужение сосудов, подъем АД, ухудшает почечный кровоток, умень­шает диурез (рациональна комбинация с препаратами, улучшающими кровоснаб­жение почек, например, с натрия нитропруссидом). Дофамин ингибирует синтез альдостерона.

Дофамин быстро инактивируется МАО, период полуэлиминации составляет не более 9 минут.

Дофамин вводят в вену капельно под контролем артериального, венозного давления и ЭКГ при кардиогенном, травматическом, токсическом, послеопера­ционном, гиповолемическом (в сочетании с плазмозаменителями) шоке, острой сердечной недостаточности. Длительность терапии не должна превышать 2 дней, так как быстро развивается привыкание (тахифилаксия).

При передозировке дофамина наблюдаются тахикардия, аритмия, гипо миокарда, легочная и системная гипертензия, гипофосфатемия, уменьшается диурез. От очень высоких доз возникает желудочное кровотечение, резко ухудшается периферическое кровообращение с развитом гангрены. У больных бронхиальной астмой дофамин вызывает приступы бронхоспазма. При попадании препарата под кожу развивается некроз.

Дофамин не применяют при тиреотоксикозе, феохромоцитоме, бронхиалы астме, глаукоме, аденоме предстательной железы. При беременности назначают только по жизненным показаниям.