II. Объективное обследование

Объективный статус описывается на момент первого Вашего осмотра

1. Сознание: ясное, отсутствует, нарушено (указать вид нарушения) - подчеркнуть ________________________________________________________________________________

2. Доступность общению: доступен, нет (подчеркнуть)

3. Речь: нормальная, отсутствует, нарушена (подчеркнуть), вид нарушения ________________________________________________________________________________

4. Зрение: нормальное, отсутствует, снижено (подчеркнуть)

5. Слух: нормальный, отсутствует, снижен (подчеркнуть)

6. Поведение: адекватное, нет (подчеркнуть). При особенностях и нарушениях описать __________________________________________________________________________________

7. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть, описать) _______________________________________________________________________________

8. Температура тела _____________________________________________________________

9. Состояние кожи ( подробно по результатам осмотра)

Цвет ___________________________________________________________________

Влажность _____________________________________________________________

Тургор, эластичность_____________________________________________________

Дефекты кожи (сыпь, рубцы, пролежни и т. д.). Описание и локализация

___________________________________________________________________________________Подкожно-жировой слой _____________________________________________________________

Особенности придатков кожи (волосы, ногти) ____________________________________________

___________________________________________________________________________________

10. Состояние видимых слизистых ___________________________________________________

___________________________________________________________________________________

11. Наличие отеков: НЕТ, ЕСТЬ (локализация) ___________________________________________________________________________________

12. Лимфатические узлы: Описание всех видов групп пальпируемых л/у (величина, болезненность, консистенция, подвижность) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Костно-мышечная и нервная система:

Правильное телосложение: ДА/НЕТ

Тип конституции: нормостеник, астеник, гиперстеник (подчеркнуть)

Деформация скелета: нет, выявлены (какие) _____________________________________________

Нарушение осанки: НЕТ/ЕСТЬ (описать) _______________________________________________

Деформации суставов: НЕТ ЕСТЬ (описать локализацию и виды)______________________________________________________________________________

Ограничение движений в суставах: НЕТ ЕСТЬ (активных, пассивных, по причине контрактур, боли и т. д., с указанием причины и локализации________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Атрофия мышц: НЕТ ЕСТЬ(локализация) _______________________________________________

Сила в мышцах: норма, снижена, отсутствует (подчеркнуть) – в каких мышцах ___________________________________________________________________________________

Способность к передвижению (подчеркнуть):

- передвигается самостоятельно

- при помощи посторонних

-спомощью костылей, трости и т. д.

-с помощью кресла-каталки

-ходит по палате

-ходит только до туалета

Чувствительные нарушения (анестезии, гипостезии): НЕТ ЕСТЬ(подчеркнуть) вид и локализация_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Боли – локализация, характер, интенсивность, иррадиация _________________________________

___________________________________________________________________________________

Нарушение функции черепных нервов (подробно для пациентов неврологического профиля, для других: величина и реакция зрачков на свет, нарушения глотания, асимметрия лицевой мускулатуры)_______________________________________________________________________

Нарушение координации: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

Дыхательная система.

-дыхание самостоятельное

- ИВЛ

- интубационная трубка

- трахеостома

Изменения голоса: НЕТ ЕСТЬ (вид нарушения) ______________________________

Носовое дыхание: свободное, затрудненное (подчеркнуть)

Выделения из носа: серозные, слизистые, слизисто-гнойные, с прожилками крови, носовое кровотечение (подчеркнуть)

Частота дыхания в минуту: ___________________________________

Характер дыхания: ритмичное, аритмичное, глубокое, поверхностное, шумное, с затрудненным выдохом, вдохом (подчеркнуть)

Симметричность экскурсии грудной клетки: ДА НЕТ (подчеркнуть)

Наличие кашля: ДА НЕТ (характер кашля) __________________________________

Мокрота: нет, отделяется (характер и количество мокроты) ____________________

____________________________________________________________________________

Одышка: ДА НЕТ – характер: постоянная, в покое, при физическом напряжении, в зависимости от положения тела (подчеркнуть)

Кровохарканье: ДА НЕТ (подчеркнуть)

Аускультативные данные:

- дыхание везикулярное, жесткое, ослаблено, пуэрильное (подчеркнуть)

- хрипы: характер локализация ____________________________________________

Сердечно – сосудистая система.

Характеристика пульса: симметричность, частота, ритмичность, наполнение, напряжение ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

АД (на 2-х руках) ___________________________________________________________

Желудочно- кишечный тракт.

Аппетит: не изменен, повышен, снижен, отсутствует, извращение вкуса (подчеркнуть)

Предпочтения и др. привычки, связанные с питанием _______________________________________________________________________________

Прием пищи (нужное подчеркнуть)

- питание энтеральное

- питание зондовое

- питание через гастростому

- питание парентеральное

Тошнота: ДА /НЕТ (подчеркнуть). Связь с приемом пищи: ДА НЕТ

Рвота: ДА/НЕТ (подчеркнуть)

- связь с приемом пищи: ДА НЕТ

- облегчает самочувствие: ДА НЕТ

- кратность, объем, характер _______________________________________________________________________________

Боль в животе: ДА НЕТ, локализация, характеристика, иррадиация

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Наличие съемных протезов: ДА НЕТ (подчеркнуть)

Нарушение глотания: ДА НЕТ (подчеркнуть)

Нарушение жевания: ДА НЕТ (подчеркнуть)

Наличие кариозных зубов: ДА НЕТ (подчеркнуть)

Язык (размер, цвет, влажность, характер и локализация налета, сыпь, дефекты и т. д.)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наличие болезненности при поверхностной пальпации живота: ДА /НЕТ, локализация ___________________________________________________________________

Вздутие живота: ЕСТЬ НЕТ (подчеркнуть)

Акт дефекации: кратность, цвет, консистенция, патологические примеси_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Недержание кала: ДА НЕТ (подчеркнуть)

17. Мочевыделительная система.

Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащено, недержание, наличие катетера, кратность __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Описание мочи: цвет, прозрачность, примеси ____________________________________________

___________________________________________________________________________________

1. Эндокринная система.

Подсчет индекса массы тела (Кеттле) с оценкой полученного результата

индекс Кеттле = масса(кг)

рост²(м²)

Распределение подкожно-жировой клетчатки: по мужскому типу,женскому типу, соответствует возрасту (подчеркнуть)

Характер оволосения: по женскому типу, по мужскому типу (подчеркнуть)

Видимое увеличение щитовидной железы: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

Признаки акромегалии: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

Гинекомастия: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)