Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Сестринская карта наблюдения пациентаСтр 1 из 4Следующая ⇒
СЕСТРИНСКАЯ КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТА Производственной практики по профессиональному модулю __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (название ПМ, раздела МДК) Студента(ки) ______________________________________________________________________ (ФИО полностью)
Курс ________________ группа ________________ Специальность 33.02.01 «Сестринское дело»
Проходившего (шей) практику с ________________201____ г. по _________________ 201____ г.
База практики: _____________________________________________________________________ (Наименование организации) Период наблюдения за пациентом: с ____________________по____________________________
Факт пребывания данного пациента в отделении подтверждаю Непосредственный руководитель______________________________________________________________ (ФИО, подпись) Общий руководитель_________________________________________________________________________ (ФИО, подпись) М.П.
Анализ ведения: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оценка _______________________________________ Методический руководитель _______________ _________________________________ (ФИО подпись, расшифровка) I. ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ 1. Источник информации: пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники (подчеркнуть) 2. Ф.И.О. пациента (инициалы)_ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ Пол: ______________________ Возраст: _________________(число полных лет, для детей до 1 года число месяцев, для детей до 1 месяца - число дней) Постоянное место жительства (указать населенный пункт __ХХХХХХХХХХХХХХХХ
Профессия, место работы, учебы, род занятий: ___________________________________________ (для дошкольников: организованный или нет, последнее посещение). 3. Кем направлен пациент____________________________________________________________ (по скорой помощи, участковым врачом и т. д.) Дата поступления в стационар ______________________________________________________ Клинический диагноз: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Для пациентов хирургического профиля: - дата проведения операции __________________________________________________________ - название операции_______________________________________________________ __________ ___________________________________________________________________________________ - методы обезболивания: наркоз, местная анестезия (подчеркнуть) 3. День пребывания в стационаре: ___________________________________________________ 4. Жалобы пациента на момент беседы и осмотра: ______________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 5. Анамнез болезни: Дата начала заболевания (обострения – для хронического заболевания) ___________________________________________________________________________________ Как началось заболевание ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Как протекало заболевание (обострение)________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Где лечился и какие исследования проводились (со слов пациента) по поводу данного заболевания (обострения)_____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Виды полученного лечения, эффективность лечения (со слов пациента) по поводу данного заболевания (обострения) от момента начала (обострения) заболевания до момента осмотра ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 6. Факторы риска: Профессиональные __________________________________________________________________ Экологические ______________________________________________________________________
Наследственные (наличие у родственников хронических болезней) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Аллергические реакции в анамнезе (на что и характер проявления- сыпь, зуд,…) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Наличие сопутствующих заболеваний, перенесенных операций ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Вредные привычки (какие, стаж, интенсивность) _________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Образ жизни: активный, малоактивный, неактивный (подчеркнуть, для инвалида указать группу и по какому заболеванию) ___________________________________________________________________________________ 7. Эпид. анамнез (перенесенные инфекции, контакт с инфекционными больными, переливание крови, компонентов и препаратов крови с указанием срока давности, вакцинации), для выезжавших из Мурманска в течение месяца – куда выезжал и когда вернулся: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дыхательная система. -дыхание самостоятельное - ИВЛ - интубационная трубка - трахеостома Изменения голоса: НЕТ ЕСТЬ (вид нарушения) ______________________________ Носовое дыхание: свободное, затрудненное (подчеркнуть) Выделения из носа: серозные, слизистые, слизисто-гнойные, с прожилками крови, носовое кровотечение (подчеркнуть) Частота дыхания в минуту: ___________________________________ Характер дыхания: ритмичное, аритмичное, глубокое, поверхностное, шумное, с затрудненным выдохом, вдохом (подчеркнуть) Симметричность экскурсии грудной клетки: ДА НЕТ (подчеркнуть) Наличие кашля: ДА НЕТ (характер кашля) __________________________________ Мокрота: нет, отделяется (характер и количество мокроты) ____________________ ____________________________________________________________________________ Одышка: ДА НЕТ – характер: постоянная, в покое, при физическом напряжении, в зависимости от положения тела (подчеркнуть) Кровохарканье: ДА НЕТ (подчеркнуть) Аускультативные данные: - дыхание везикулярное, жесткое, ослаблено, пуэрильное (подчеркнуть) - хрипы: характер локализация ____________________________________________ Сердечно – сосудистая система. Характеристика пульса: симметричность, частота, ритмичность, наполнение, напряжение ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ АД (на 2-х руках) ___________________________________________________________ Желудочно- кишечный тракт. Аппетит: не изменен, повышен, снижен, отсутствует, извращение вкуса (подчеркнуть) Предпочтения и др. привычки, связанные с питанием _______________________________________________________________________________ Прием пищи (нужное подчеркнуть) - питание энтеральное - питание зондовое - питание через гастростому - питание парентеральное Тошнота: ДА /НЕТ (подчеркнуть). Связь с приемом пищи: ДА НЕТ Рвота: ДА/НЕТ (подчеркнуть) - связь с приемом пищи: ДА НЕТ - облегчает самочувствие: ДА НЕТ - кратность, объем, характер _______________________________________________________________________________ Боль в животе: ДА НЕТ, локализация, характеристика, иррадиация _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Наличие съемных протезов: ДА НЕТ (подчеркнуть)
Нарушение глотания: ДА НЕТ (подчеркнуть) Нарушение жевания: ДА НЕТ (подчеркнуть) Наличие кариозных зубов: ДА НЕТ (подчеркнуть) Язык (размер, цвет, влажность, характер и локализация налета, сыпь, дефекты и т. д.) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Наличие болезненности при поверхностной пальпации живота: ДА /НЕТ, локализация ___________________________________________________________________ Вздутие живота: ЕСТЬ НЕТ (подчеркнуть) Акт дефекации: кратность, цвет, консистенция, патологические примеси_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Недержание кала: ДА НЕТ (подчеркнуть) 17. Мочевыделительная система. Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащено, недержание, наличие катетера, кратность __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Описание мочи: цвет, прозрачность, примеси ____________________________________________ ___________________________________________________________________________________
Подсчет индекса массы тела (Кеттле) с оценкой полученного результата индекс Кеттле = масса(кг) рост2(м2) Распределение подкожно-жировой клетчатки: по мужскому типу,женскому типу, соответствует возрасту (подчеркнуть) Характер оволосения: по женскому типу, по мужскому типу (подчеркнуть) Видимое увеличение щитовидной железы: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть) Признаки акромегалии: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть) Гинекомастия: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть) IV. ЛИСТ СЕСТРИНСКОГО УХОДА 1. Нарушено удовлетворение потребностей (по Хендерсон) подчеркнуть: - дышать - есть - пить - выделять - спать, отдыхать - поддерживать температуру - быть чистым - двигаться - одеваться, раздеваться - быть здоровым - избегать опасности - общаться - иметь жизненные ценности - работать, учиться, играть
2. Выявление проблем пациента (проблемы пациента – это не жалобы и не симптомы заболевания, это реакция пациента на изменение состояния) а) б)
3. Постановка целей: Цель может формулироваться по одной проблеме или по нескольким в комплексе. Цель всегда ориентирована на пациента! Краткосрочная цель достигается при выполнении плана ухода в течение 7 дней. Долгосрочная цель достигается при выполнении плана ухода от 7 дней и более. 4. Составление комплексного плана ухода (план ухода направлен на удовлетворение потребностей и профилактику осложнений у данного пациента (заполняется на отдельных листах формата А4!)
4. Реализация плана ухода. Реализуется в соответствие с планом сестринских вмешательств, делается отметка (+/-) в графе «Реализация» Температурный лист ФИО пациента _______________________________
Приложение №13б
Оценка состояния раны Дата ________________________________________________________________________________ -Локализация раны ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ -Повязка: правильное положение – ДА НЕТ (подчеркнуть) -Чистая, загрязнена (подчеркнуть), чем (указать) __________________________________________ Сухая, промокла, характер отделяемого: гной, кровь, экссудат (подчеркнуть), другое отделяемое (указать) ____________________________________________________________________________ -Удобство повязки для пациента: дискомфорт – НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть), что беспокоит (указать) ____________________________________________________________________________ -Наличие швов на ране: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть). -Размеры раны: длина, ширина __________________________________________________________ -Глубина ____________________________________________________________________________ -Отделяемое из раны: НЕТ ЕСТЬ, мало, умеренно, много (подчеркнуть). -Характер отделяемого: гной, кровь, экссудат (подчеркнуть), другое (указать) _____________________________________________________________________________________ -Запах из раны: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть) -Наличие некротической ткани в ране: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть) -Наличие грануляционной ткани: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть) -Наличие эпителизации: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть) -Признаки воспаления кожи вокруг раны (отек, гиперемия, местное повышение температуры): НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть) -Другие изменения вокруг раны: мацерация, изъявление, сыпь (подчеркнуть), другое (указать) _____________________________________________________________________________________ -Боль в области раны: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть), когда возникает: постоянная, при смене повязки, при движениях, в какое время дня и другое (указать) _____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ -Характер боли (указать) ______________________________________________________________ -Интенсивность в баллах (указать) ______________________________________________________ -Другие особенности боли (указать) _____________________________________________________ -Особенности диеты _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Другие факторы, влияющие на рану (указать, если есть) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приложение №13в Рекомендации по ведению дневника динамического наблюдения СЕСТРИНСКАЯ КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТА
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-02-17; просмотров: 998; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.239.52.235 (0.07 с.) |