Сестринская карта наблюдения пациента 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Сестринская карта наблюдения пациента



СЕСТРИНСКАЯ КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТА

Производственной практики по профессиональному модулю

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(название ПМ, раздела МДК)

Студента(ки) ______________________________________________________________________

(ФИО полностью)

 

Курс ________________ группа ________________ Специальность 33.02.01 «Сестринское дело»

 

Проходившего (шей) практику с ________________201____ г. по _________________ 201____ г.

 

База практики: _____________________________________________________________________

(Наименование организации)

Период наблюдения за пациентом: с ____________________по____________________________

 

Факт пребывания данного пациента в отделении подтверждаю

Непосредственный руководитель______________________________________________________________

(ФИО, подпись)

Общий руководитель_________________________________________________________________________

(ФИО, подпись)

М.П.

 

 

Анализ ведения: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Оценка _______________________________________

Методический руководитель _______________ _________________________________

(ФИО подпись, расшифровка)


I. ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

1. Источник информации: пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники (подчеркнуть)

2. Ф.И.О. пациента (инициалы)_ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Пол: ______________________

Возраст: _________________(число полных лет, для детей до 1 года число месяцев, для детей до 1 месяца - число дней)

Постоянное место жительства (указать населенный пункт __ХХХХХХХХХХХХХХХХ

Профессия, место работы, учебы, род занятий: ___________________________________________

(для дошкольников: организованный или нет, последнее посещение).

3. Кем направлен пациент____________________________________________________________

(по скорой помощи, участковым врачом и т. д.)

Дата поступления в стационар ______________________________________________________

Клинический диагноз: _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Для пациентов хирургического профиля:

- дата проведения операции __________________________________________________________

- название операции_______________________________________________________ __________

___________________________________________________________________________________

- методы обезболивания: наркоз, местная анестезия (подчеркнуть)

3. День пребывания в стационаре: ___________________________________________________

4. Жалобы пациента на момент беседы и осмотра: ______________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

5. Анамнез болезни:

Дата начала заболевания (обострения – для хронического заболевания)

___________________________________________________________________________________

Как началось заболевание ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Как протекало заболевание (обострение)________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Где лечился и какие исследования проводились (со слов пациента) по поводу данного заболевания (обострения)_____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Виды полученного лечения, эффективность лечения (со слов пациента) по поводу данного заболевания (обострения) от момента начала (обострения) заболевания до момента осмотра ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

6. Факторы риска:

Профессиональные __________________________________________________________________

Экологические ______________________________________________________________________

Наследственные (наличие у родственников хронических болезней) ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Аллергические реакции в анамнезе (на что и характер проявления- сыпь, зуд,…) ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Наличие сопутствующих заболеваний, перенесенных операций

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки (какие, стаж, интенсивность) _________________________________________

___________________________________________________________________________________

Образ жизни: активный, малоактивный, неактивный (подчеркнуть, для инвалида указать группу и по какому заболеванию) ___________________________________________________________________________________

7. Эпид. анамнез (перенесенные инфекции, контакт с инфекционными больными, переливание крови, компонентов и препаратов крови с указанием срока давности, вакцинации), для выезжавших из Мурманска в течение месяца – куда выезжал и когда вернулся: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дыхательная система.

-дыхание самостоятельное

- ИВЛ

- интубационная трубка

- трахеостома

Изменения голоса: НЕТ ЕСТЬ (вид нарушения) ______________________________

Носовое дыхание: свободное, затрудненное (подчеркнуть)

Выделения из носа: серозные, слизистые, слизисто-гнойные, с прожилками крови, носовое кровотечение (подчеркнуть)

Частота дыхания в минуту: ___________________________________

Характер дыхания: ритмичное, аритмичное, глубокое, поверхностное, шумное, с затрудненным выдохом, вдохом (подчеркнуть)

Симметричность экскурсии грудной клетки: ДА НЕТ (подчеркнуть)

Наличие кашля: ДА НЕТ (характер кашля) __________________________________

Мокрота: нет, отделяется (характер и количество мокроты) ____________________

____________________________________________________________________________

Одышка: ДА НЕТ – характер: постоянная, в покое, при физическом напряжении, в зависимости от положения тела (подчеркнуть)

Кровохарканье: ДА НЕТ (подчеркнуть)

Аускультативные данные:

- дыхание везикулярное, жесткое, ослаблено, пуэрильное (подчеркнуть)

- хрипы: характер локализация ____________________________________________

Сердечно – сосудистая система.

Характеристика пульса: симметричность, частота, ритмичность, наполнение, напряжение ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

АД (на 2-х руках) ___________________________________________________________

Желудочно- кишечный тракт.

Аппетит: не изменен, повышен, снижен, отсутствует, извращение вкуса (подчеркнуть)

Предпочтения и др. привычки, связанные с питанием _______________________________________________________________________________

Прием пищи (нужное подчеркнуть)

- питание энтеральное

- питание зондовое

- питание через гастростому

- питание парентеральное

Тошнота: ДА /НЕТ (подчеркнуть). Связь с приемом пищи: ДА НЕТ

Рвота: ДА/НЕТ (подчеркнуть)

- связь с приемом пищи: ДА НЕТ

- облегчает самочувствие: ДА НЕТ

- кратность, объем, характер _______________________________________________________________________________

Боль в животе: ДА НЕТ, локализация, характеристика, иррадиация

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Наличие съемных протезов: ДА НЕТ (подчеркнуть)

Нарушение глотания: ДА НЕТ (подчеркнуть)

Нарушение жевания: ДА НЕТ (подчеркнуть)

Наличие кариозных зубов: ДА НЕТ (подчеркнуть)

Язык (размер, цвет, влажность, характер и локализация налета, сыпь, дефекты и т. д.)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наличие болезненности при поверхностной пальпации живота: ДА /НЕТ, локализация ___________________________________________________________________

Вздутие живота: ЕСТЬ НЕТ (подчеркнуть)

Акт дефекации: кратность, цвет, консистенция, патологические примеси_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Недержание кала: ДА НЕТ (подчеркнуть)

17. Мочевыделительная система.

Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащено, недержание, наличие катетера, кратность __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Описание мочи: цвет, прозрачность, примеси ____________________________________________

___________________________________________________________________________________

  1. Эндокринная система.

Подсчет индекса массы тела (Кеттле) с оценкой полученного результата

индекс Кеттле = масса(кг)

рост22)

Распределение подкожно-жировой клетчатки: по мужскому типу,женскому типу, соответствует возрасту (подчеркнуть)

Характер оволосения: по женскому типу, по мужскому типу (подчеркнуть)

Видимое увеличение щитовидной железы: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

Признаки акромегалии: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

Гинекомастия: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

IV. ЛИСТ СЕСТРИНСКОГО УХОДА

1. Нарушено удовлетворение потребностей (по Хендерсон) подчеркнуть:

- дышать

- есть

- пить

- выделять

- спать, отдыхать

- поддерживать температуру

- быть чистым

- двигаться

- одеваться, раздеваться

- быть здоровым

- избегать опасности

- общаться

- иметь жизненные ценности

- работать, учиться, играть

 

2. Выявление проблем пациента (проблемы пациента – это не жалобы и не симптомы заболевания, это реакция пациента на изменение состояния)

а)

б)

 

3. Постановка целей:

Цель может формулироваться по одной проблеме или по нескольким в комплексе.

Цель всегда ориентирована на пациента!

Краткосрочная цель достигается при выполнении плана ухода в течение 7 дней.

Долгосрочная цель достигается при выполнении плана ухода от 7 дней и более.

4. Составление комплексного плана ухода (план ухода направлен на удовлетворение потребностей и профилактику осложнений у данного пациента (заполняется на отдельных листах формата А4!)

 

Сестринские вмешательства Обоснование Реали-зация
     

4. Реализация плана ухода.

Реализуется в соответствие с планом сестринских вмешательств, делается отметка (+/-) в графе «Реализация»

Температурный лист

ФИО пациента _______________________________

ДАТА                            
День болезни                            
День пребывания в стационаре                            
П АД Т у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в
                                                             
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                             
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                             
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                             
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                             
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                             
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                             
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
Дыхание                            
Выпито жидкости днем ночью                            
                           
Суточное кол-во мочи                            
Стул день                            
Стул ночь                            
                                                               

Приложение №13б

Оценка состояния раны

Дата ________________________________________________________________________________

-Локализация раны ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

-Повязка: правильное положение – ДА НЕТ (подчеркнуть)

-Чистая, загрязнена (подчеркнуть), чем (указать) __________________________________________

Сухая, промокла, характер отделяемого: гной, кровь, экссудат (подчеркнуть), другое отделяемое (указать) ____________________________________________________________________________

-Удобство повязки для пациента: дискомфорт – НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть), что беспокоит (указать) ____________________________________________________________________________

-Наличие швов на ране: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть).

-Размеры раны: длина, ширина __________________________________________________________

-Глубина ____________________________________________________________________________

-Отделяемое из раны: НЕТ ЕСТЬ, мало, умеренно, много (подчеркнуть).

-Характер отделяемого: гной, кровь, экссудат (подчеркнуть), другое (указать)

_____________________________________________________________________________________

-Запах из раны: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

-Наличие некротической ткани в ране: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

-Наличие грануляционной ткани: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

-Наличие эпителизации: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

-Признаки воспаления кожи вокруг раны (отек, гиперемия, местное повышение температуры): НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

-Другие изменения вокруг раны: мацерация, изъявление, сыпь (подчеркнуть), другое (указать) _____________________________________________________________________________________

-Боль в области раны: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть), когда возникает: постоянная, при смене повязки, при движениях, в какое время дня и другое (указать) _____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-Характер боли (указать) ______________________________________________________________

-Интенсивность в баллах (указать) ______________________________________________________

-Другие особенности боли (указать) _____________________________________________________

-Особенности диеты _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Другие факторы, влияющие на рану (указать, если есть) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 


Приложение №13в

Рекомендации по ведению дневника динамического наблюдения

СЕСТРИНСКАЯ КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТА



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-02-17; просмотров: 998; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.239.52.235 (0.07 с.)