Аномалии взаимоотношения двух почек (сращенные почки)

Сращение почек может быть симметричным и асимметричным. Примерами симметричного сращения является подковообразная и галетообразная почки, асимметричного — L-образная или S-образная почка.

Симметричные сращения почек

Подковообразная почка встречается сравнительно часто и всегда оказывается несколько дистопированной. Точная диагностика обеспечивается экскреторной урографией, пиелографией, почечной ангиографией. Лишь в исключительных случаях на обзорной рентгенограмме удается видеть тень подковообразной почки, ее перешеек. Иногда по характеру расположения конкрементов в обеих половинах такой почки можно распознать данную аномалию. В 90% обе половины подковообразной почки сращены нижними своими полюсами, а в 10% — верхними полюсами. Лоханки сращенных почек, как это характерно вообще для дистопии, расположены на передней поверхности, а мочеточники часто отходят от латеральной стороны лоханок. На пиелограмме картина чашечно-лоханочной системы типична для поясничной дистопии, но с той лишь разницей, что продольная ось почки при поясничной дистопии проходит параллельно позвоночнику, а при подковообразной почке продольная ось образует с позвоночником острый угол, открытый кверху (рис. 107, 108). Судя по данным экскреторной урографии и пиелографии, для подковообразной почки характерны следующие признаки:

1. лоханки подковообразной почки находятся ниже обычного, они располагаются по передней поверхности, впереди перешейка; нижние чашечки правой и левой лоханок расположены гораздо ближе друг к другу, нежели верхние чашечки, в силу чего нижние чашечки часто проецируются на тени позвоночника;
2. лоханка и чашечки подвержены большим вариациям, чашечки чаще всего вытянуты в длину, несколько расширены и расположены медиальнее средней линии лоханки;
3. продолжение продольных осей лоханок пересекается в каудальном направлении, образуя угол, открытый кверху;
4. мочеточники отходят от лоханок по наружной или передней поверхности; они коротки и в верхней части более отстоят от позвоночника, чем в норме.

Рис. 107. Двусторонняя ретроградная пиелограмма. Подковообразная почка. Мужчина 29 лет.

Рис. 108. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 47 лет. Подковообразная почка.

В некоторых случаях, особенно при диагностировании опухолей в подковообразной почке, пиелонефрита, односторонней гидронефротической трансформации, сосудистых заболеваний, приводящих к гипертонии, и в некоторых других случаях приходится прибегать к почечной ангиографии. Для подковообразной почки, не измененной патологическими процессами, характерна своеобразная ангиоархитектоника: множество артериальных сосудов, отходящих от аорты и почти равномерно питающих обе половины почек, строение сосудов обычное, нормальное, перешеек чаще всего получает кровоснабжение из сосудов, отходящих от нижней части аорты.

Нефрограмма выявляет исключительно четкую картину подковообразной почки (рис. 109).

Рис. 109. Транслюмбальная почечная ангиограмма. Мужчина 32 лет. Подковообразная почка.

а — артериографическая фаза; в верхней чашечке левой лоханки конкремент б — нефрографическая фаза; хорошо видна тень подковообразной почки.

При галетообразной почке обе почки сращены между собой медиальными своими краями и расположены строго по средней линии позвоночника в области таза или слегка выше промонториума. Галетообразная почка обычно хорошо определяется при пальпации органов брюшной полости и при гинекологическом исследовании.

Диагностика обеспечивается экскреторной урографией или двусторонней ретроградной пиелографией. Картина характерна для дистопированных почек, чашечно-лоханочная система которых расположена весьма близко друг к другу (рис. 110).

Рис. 110. Ретроградная двусторонняя пиелограмма. Женщина 18 лет. Галетообразная почка; обе соединенные почки располагаются в области промонториума.

Как L-образная, так и S-образная почки располагаются по отношению к позвоночнику асимметрично. При L-образной почке одна почка располагается на обычном месте, а другая, будучи сращена с первой под прямым углом, проецируется на тень позвоночника (рис. 111). При S-образной почке обе почки соединены в виде буквы S и располагаются по одну сторону позвоночника; ворота почек обращены в противоположные стороны, верхний полюс нижней почки сращен с нижним полюсом верхней почки.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что в трудных для диагностики случаях почечных аномалий показана ангиография.

Рис. 111. Двусторонняя ретроградная пиелограмма. Женщина 47 лет. L-образная почка.

По расположению почечных артерий, по характеру почечной ангиоархитектоники можно с абсолютной точностью дифференцировать различные виды дистопированной почки от нефроптоза, установить место отхождения почечных артерий при подковообразной почке, а также васкуляризацию основной части почки и ее перешейка. Правильное разрешение этих вопросов облегчает хирургу выбор оперативной тактики.

АНОМАЛИИ МОЧЕТОЧНИКОВ

Аномалии мочеточников чаще всего сочетаются с аномалиями почек и чашечно-лоханочной системы. В первую очередь это касается количества мочеточников. Множественные мочеточники связаны с наличием удвоенной, значительно реже утроенной почки. Удвоение мочеточников может быть полным, когда каждая лоханка имеет свой отдельный на всем протяжении мочеточник (ureter duplex), или быть частичным, когда оба мочеточника на своем пути сливаются в один (ureter fissus). Это соединение чаще всего происходит в местах физиологических сужений, на границе отдельных цистоидов (рис. 112). Крайне редко при наличии ureter fissus наблюдается отсутствие почечной паренхимы (аплазия) вокруг одной части удвоенного мочеточника, который заканчивается слепо. К числу столь же редких аномалий следует отнести ureter fissus caudalis, когда мочеточник раздвоен снизу.

Рис. 112. Схема различных видов аномалий лоханки и мочеточника.

Рентгенологическая диагностика указанных аномалий мочеточника при помощи экскреторной урографии и ретроградной уретерографии обычно не представляет трудностей.

На экскреторной урограмме наряду с удвоением чашечно-лоханочной системы можно наблюдать удвоение мочеточника, однако не всегда удается установить, является ли оно полным или же имеет место ureter fissus. При полном удвоении мочеточника, согласно закону Weigert—Meyer, ниже и ме-диальнее расположенное мочеточниковое устье соответствует верхней половине удвоенной почки, мочеточник которой значительно длиннее, нежели мочеточник нижней половины почки. Оба мочеточника по пути своего следования обычно дважды перекрещиваются между собой, однако изредка они могут перекрещиваться большее число раз. Диагностировать полное удвоение мочеточников удается благодаря ретроградной уретеропиелографии с заполнением обоих мочеточников на стороне аномалии. Чашечно-лоханочная система верхней удвоенной почки значительно менее емкая и поэтому количество вводимого в нее контрастного вещества, во избежание развития рефлюкса, должно быть весьма небольшим: 2—3 мл.

В случае установления ureter fissus на основании экскреторной урографии, при которой наблюдаются две расположенные друг над другом чашечно-лоханочные системы, необходимо бывает для выявления места слияния мочеточников произвести ретроградную уретерографию. При этом весьма нередко встречаются трудности в выявлении места слияния мочеточников, особенно если оно располагается вблизи мочевого пузыря. Катетеризация одного из мочеточников позволяет получить лишь его изображение, в то время как другой мочеточник не заполняется контрастным веществом. Правда, иногда приходится наблюдать парадоксальное ретроградное заполнение контрастной жидкостью одного мочеточника при катетеризации другого, но это бывает редко. Вот почему для получения уретерограмм обоих мочеточников при низко расположенном их слиянии необходимо производить уретерографию в момент извлечения катетера, по которому во время всего исследования вводится контрастное вещество. Можно также прибегнуть к катетеризации мочеточникового устья двумя катетерами. Но перед уретерографией следует произвести обзорный рентгеновский снимок; наличие на нем теней катетеров, расположенных на некотором расстоянии друг от друга, будет указывать на раздельную катетеризацию каждого мочеточника, что позволит получить соответствующую уретерограмму. Подобная методика рекомендуется для диагностики ureter triplex.

В случае обнаружения на одной стороне двух мочеточников, один из которых заканчивается слепо, необходимо иметь в виду, что подобная картина может наблюдаться при дивертикуле мочеточника. Дивертикул мочеточника чаще всего бывает приобретенного характера и при нем имеет место сужение мочеточника.

Среди аномалий мочеточника особый рентгенологический и клинический интерес представляет так называемый ретрокавальный (посткавальный, циркумкавальный) мочеточник, который располагается своей средней частью позади нижней полой вены, огибая ее. Такое необычное расположение мочеточника вследствие нарушенного пассажа мочи вызывает гидронефротическую трансформацию (рис. 113). При этой аномалии на экскреторной урограмме имеются признаки гидрокаликоза, пиелоэктазии и умеренно расширенного мочеточника в проксимальной его части. Мочеточник на уровне III поясничного позвонка изгибается в сторону позвоночника, ложась под нижнюю полую вену; дальше проследить его не представляется возможным, так как он не заполняется контрастной жидкостью. Форма мочеточника у места его изгиба на уровне тела L3 повторяет зеркальное отражение буквы J.

Рис. 113. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 29 лет. Ретрокавальный мочеточник.

Для получения изображения всего ретрокавального мочеточника прибегают к восходящей уретерографии, при этом катетер должен быть расположен в нижних отделах мочеточника, так как при высокой катетеризации не удается получить изображение всего мочеточника. На уретерограмме при наличии ретрокавального мочеточника имеются следующие характерные симптомы: средний отдел мочеточника при вентро-дорсальном ходе лучей проецируется на позвоночник несколько правее средней линии. На профильных снимках средняя и нижняя части мочеточника проецируются много кпереди от позвоночника. На косых снимках тень верхней части мочеточника находится непосредственно на передней поверхности позвоночника (симптом Randall и Campbell). Объясняется это тем, что в данном месте мочеточник придавлен нижней полой веной к позвоночнику. Наряду с указанными рентгенологическими признаками ретрокавального мочеточника самые убедительные данные могут быть получены при сочетании ретроградной уретерографии с кавографией. Такое комбинированное исследование позволяет не только диагностировать данную аномалию, но, что особенно ценно, устанавливает четкую рентгенотомографическую картину, столь необходимую для выполнения соответствующего оперативного пособия.

Такого же большого внимания заслуживает следующая аномалия мочеточника — эктопия его устья. Эта аномалия заключается в расположении мочеточникового устья вне пределов треугольника Lieutaudi. Эктопическое устье может располагаться в уретре, семенном пузырьке, семявыносящем протоке, влагалище, в половой щели и др. (рис. 114). В случае обнаружения эктопического устья удается установить путем его катетеризации с последующей уретеропиелографией сторону локализации почки. Это является самым трудным в диагностике, так как место расположения устья эктопического мочеточника может не находиться на стороне расположения аномальной почки, а при отсутствии этих данных нельзя решить вопрос о стороне оперативного вмешательства. В таких случаях экскреторная урография представляет малую ценность для диагностики, так как почка, мочеточник которой имеет эктопическое устье, обладает значительно сниженной функциональной способностью. Даже если функция почки в какой-то степени сохранена, наличие дилятации лоханки и мочеточника при этой аномалии создают за счет разведения в них контрастного вещества очень низкую концентрацию его, что не позволит получить достаточно отчетливые тени на урограмме.

Рис. 114. Схема удвоения верхних мочевых путей с различными вариантами эктопии устья добавочного мочеточника у мужчин и у женщин (D. Williams, E. De Backer, 1960).

а — уретральное эктопическое устье мочеточника; б — вагинальное эктопическое устье мочеточника; в — эктопическое устье мочеточника, открывающегося в семенной пузырек.

Поскольку чаще всего эктопия устья мочеточника сочетается с аномалией почки, выражающейся в удвоении ее и удвоении мочеточника, получение на ретроградной пиелограмме картины, характерной для удвоенной почечной лоханки, позволяет с большой долей вероятности говорить о стороне данной аномалии. Используя при этом закон Weigert — Meyer, можно сказать, что эктопированное мочеточниковое устье относится к верхней половине удвоенной почки. При отсутствии аномалии почки вопрос о стороне при наличии эктопии устья мочеточника решается на основании данных экскреторной урографии, указывающих на резкое снижение функции почки. В тех случаях, когда на основании указанных исследований не удается решить вопрос о стороне расположения почки, устье мочеточника которой эктопировано, приходится прибегать к пневморетроперитонеуму; последний при обнаружении большой тени почки позволит с известной долей вероятности говорить о стороне аномалии, так как увеличение тени почки будет указывать либо на удвоение почки, либо на гидронефроз, который весьма часто имеет место при этой аномалии. Ценные данные удается получить при ангиографии почки. Наличие истонченных вытянутых сосудов одной из почек или одной из частей их указывает на локализацию почки, устье мочеточника которой эктопировано. Столь же ценные данные может предоставить снимок, произведенный в нефрографической фазе ангиографии.

Памятуя, что у мужчин эктопическое устье мочеточника может открываться в семенные пузырьки и в семявыносящие протоки, в случае отрицательных данных экскреторной и ретроградной пиелографии необходимо прибегнуть к везикулографии, которая может выявить локализацию устья мочеточника.

Врожденные дивертикулы мочеточника наблюдаются крайне редко. На уретерограмме они бывают представлены в виде выпячивания стенки мочеточника и, поскольку при данной аномалии обычно наблюдается нарушение пассажа мочи из верхних мочевых путей, данный порок развития сочетается с гидронефрозом и гидроуретером. Следует иметь в виду, что встречающиеся иногда дивертикулы мочеточника чаще бывают приобретенного характера и вызываются различными видами травм, либо оперативными, либо как следствие пролежня стенки мочеточника конкрементом.

Следует также указать на врожденные клапаны мочеточника, приводящие к развитию гидроуретера и гидронефроза. Рентгенологически такого рода аномалии бывают представлены в виде дефекта наполнения мочеточника, расположенного пристеночно или же полностью закрывающего его просвет. Ввиду редкости данного вида порока развития и отсутствия четкой рентгенологической картины диагностика его крайне трудна. Чаще всего врожденные клапаны наблюдаются в лоханочно-мочеточниковым сегменте, где они вызывают развитие гидронефроза. На уретеропиелограмме они представлены в виде конечного дефекта наполнения и их приходится дифференцировать с добавочным сосудом, уретеритом и периуретеритом. При клапане лоханочно-мочеточникового сегмента на пиелоуретерограмме наблюдается симптом Лихтенберга (симптом “пустого мочеточника”).

Среди пороков развития мочеточника весьма часто встречается уретероцеле — кистозное расширение нижнего отрезка мочеточника, обусловленное врожденным чрезмерно узким мочеточниковым устьем, выбухающим в просвет мочевого пузыря. Уретероцеле может быть одно- и двусторонним, порой достигать больших размеров, нередко выпадая у женщин из уретры наружу. Поскольку уретероцеле вызывает затруднение пассажа мочи из верхних мочевых путей, оно сопровождается явлениями гидронефротической трансформации. Характерные рентгенологические симптомы удается получить при данной аномалии на экскреторных урограммах. Кистозное расширение мочеточника, выполненное контрастным веществом, представляется на рентгенограмме в виде округлой тени, которой заканчивается мочеточник. Это особенно хорошо бывает видно, если урография сочетается с кислородной цистографией или же при пустом мочевом пузыре. Данное изображение, напоминающее “голову кобры”, является характерным для уретероцеле и ахалазии мочеточника. Если урография производится в сочетании с нисходящей цистографией, вокруг тени контрастного вещества, находящегося в уретероцеле, на фоне контрастной жидкости в мочевом пузыре выявляется циркулярный ореол разрежения — кольцеобразный дефект наполнения, обусловленный стенкой уретероцеле. Ретроградная уретеропиелография в диагностике уретероцеле должна применяться лишь в крайних случаях; выполнение ее очень затруднительно ввиду точечного мочеточникового устья, к тому же имеет место нарушенный пассаж мочи, снижен тонус верхних мочевых путей, все это создает благоприятные условия для возникновения пиелонефрита.

К аномалиям мочеточника некоторые клиницисты относят ахалазию, рентгенологическая картина, которой описана нами в главе “Гидронефроз и дилятация верхних мочевых путей”

КАМНИ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ

• Камни почек и мочеточников
• Рентгенологическое исследование больных уролитиазом перед операцией и во время операции
• “Исчезновение” камней почки и мочеточника
• Послеоперационная контрольная рентгенография
• Нефрокальциноз
• Рентгендиагностика поченой колики

В диагностике уролитиаза рентгенологическое исследование занимает исключительно важное место и должно начинаться с обзорного снимка мочевых путей. На обзорной рентгенограмме должна быть охвачена область всех мочевых путей с обеих сторон. Несоблюдение этого условия может повлечь за собой диагностическую ошибку, так как наличие боли, являющейся наиболее частым проявлением уролитиаза, не всегда указывает на локализацию конкремента, к тому же нередко камни могут быть двусторонними. Отсутствие или наличие тени на обзорном снимке еще ни в коей мере не говорит об отсутствии конкремента или в его пользу; однако любая тень на рентгенограмме должна расцениваться как подозрительная на конкремент, и это обстоятельство требует дополнительного рентгенологического исследования, которое позволит подтвердить или отвергнуть предполагаемый диагноз.

Обнаружение тени на обзорной рентгенограмме в местах, не соответствующих обычному расположению почек и мочеточников, не позволяет полностью исключить конкремент мочевых путей, так как такая тень может иметь отношение к аномальной, например дистопированной почке.

Наличие коралловидных конкрементов, являющихся как бы слепком почечной лоханки и чашечек дают на рентгенограммах характерную плотную тень, аналогичную тени контрастного вещества, применяемого при пиелографии, поэтому диагноз такого камня может быть безошибочно поставлен на основании одного лишь обзорного снимка.

Хотя на основании обзорного рентгеновского снимка нельзя во всех случаях устанавливать с полной достоверностью конкременты

почек и мочеточников, все же имеются некоторые рентгенологические признаки, позволяющие с известной долей вероятности высказаться в пользу камня верхних мочевых путей. Месторасположение тени, форма, интенсивность ее дают возможность ориентировочно на основании обзорного снимка говорить о ее отношении к мочевым путям. Так, камни почечной лоханки наиболее часто имеют овальную и треугольную форму, камни мочеточников — чаще продолговатую, веретенообразную, реже неправильную.

Интенсивность тени конкремента на рентгенограмме зависит от его химического состава и его размеров. Камни, в состав которых входят элементы с большим атомным весом, дают наиболее интенсивную тень; к ним относятся оксалаты, фосфаты. Ураты, белковые, цистиновые и ксантиновые камни не дают отчетливой тени на обзорной рентгенограмме, так как их плотность по отношению к рентгеновым лучам приближается к плотности мягких тканей (рис. 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121).

Рис. 115

a — мочевые камни (фото); б — рентгенограмма тех же мочевых камней; разные конкременты в зависимости от химического состава дают тени различной плотности.

Рис. 116. Обзорный снимок. Женщина 34 лет. Камень правой почки (оксалат).

Рис. 117. Обзорный снимок. Женщина 44 лет. Рецидив камня левой почки и мочеточника (7 месяцев назад произведена пиелолитотомия).

Рис. 118. Обзорный снимок. Женщина 45 лет. Коралловидные камни почек.

Рис. 119. Обзорный снимок. Женщина 59 лет. Гигантские коралловидные камни почек. Рецидив камня левой почки (27 лет назад пиелолитотомия). Сопутствующий хронический пиелонефрит. Нефроптоз.

Рис. 120. Обзорный снимок. Мужчина 47 лет. Камень лоханки правой почки (слоистый). Камень юкставезикальной части правого мочеточника. Катетеризация мочеточника. Слева на тени крыла подвздошной кости—плотная тень металлического осколка

Рис. 121.

а — обзорный снимок; мужчина 39 лет; множественные камни в чашечках и лоханке правой почки, хронический пиелонефрит. Нефрэктомия; б —ангиограмма удаленной почки; сосудистая картина “обгорелого дерева”.

Обнаружение на рентгенограмме тени, которая располагается на фоне тени почки, не всегда должна расцениваться как тень почечного камня. Ряд почечных заболеваний, таких, как туберкулез, опухоли, нередко сопровождается обызвествлением отдельных участков паренхимы, что на рентгенограмме выявляется тенью, которая неправильно может быть

расценена как конкремент. Необходимо при этом отметить, что участки обызвествления дают на рентгенограмме неоднородную пеструю тень, не имеющую четких контуров. Обызвествленные лимфатические узлы, каловые массы, флеболиты порой настолько напоминают по своей форме и расположению конкремент, что могут быть приняты за таковой. Наибольшую трудность представляет интерпретация обзорных рентгенограмм при наличии множества различных по интенсивности, форме и величине теней, располагающихся в тазу и являющихся чаще всего флеболитами. Флеболиты имеют характерные тени: они круглые, слоистые, плотные, множественные и двусторонние. При наличии такого рода теней никогда нельзя с достоверностью говорить о принадлежности той или другой тени к конкрементам мочевых путей.

Интерпретируя обзорные снимки, следует быть особенно внимательным при рассмотрении области подвздошно-крестцового сочленения, так как тень камня мочеточника, накладываясь на тени костей, бывает плохо различима и может быть незамеченной. Следует также весьма внимательно рассматривать область почечной лоханки и самой почки, когда тень конкремента может совпадать с тенью ребра. Для выявления конкрементов, тени которых совпадают с тенью костей, с успехом могут быть использованы рентгенограммы, произведенные при боковом положении больного, или томограммы, позволяющие отчетливо видеть тень такого камня. На рентгенограмме в боковом положении тени камней почек обычно проецируются на переднюю половину I или II поясничного позвонков, тогда как тени камней желчного пузыря проецируются кпереди, а тени мезентериальных узлов — кзади от тени позвонков. Однако следует иметь в виду, что при различных патологических процессах, которые часто сопровождают камни почек, могут наблюдаться смещения органа и поэтому проекция камня почки может быть весьма различной на рентгенограммах, выполненных в боковом положении.

В диагностике камней мочеточника часто используют обзорный рентгеновский снимок с предварительным введением в мочеточник рентгеноконтрастного катетера. Совпадение тени, подозрительной на конкремент, с тенью мочеточникового катетера указывает на принадлежность этой тени к мочеточнику. Однако с абсолютной достоверностью это может быть доказано при производстве двух снимков в различных положениях больного: па спине и на боку или же двух снимков на одной рентгеновской пленке при изменении угла центрального луча. Совпадение тени катетера с тенью, подозрительной на конкремент, в обеих проекциях уже не вызывает сомнения в том, что тень относится к камню мочеточника.

Наиболее трудным следует считать выявление конкрементов, дающих на обзорной рентгенограмме весьма слабые тени. Для более отчетливого обнаружения такого рода камней следует пользоваться томографией. Данный метод позволяет одновременно выявить и тень почки. Нахождение тени, подозрительной на конкремент, в одной плоскости с тенью почки говорит с убедительностью об отношении данной тени к почке или к почечной лоханке.

Обнаружение на рентгенограмме тени, подозрительной на конкремент, естественно, еще не позволяет установить характер патологического процесса в почке и верхних мочевых путях. Далеко не всегда размеры камня, его форма и месторасположение являются прямо пропорциональными морфологическим изменениям в почечной паренхиме и в мочевых путях. Клинициста часто интересуют в первую очередь не столько размеры и характер конкремента, сколько те изменения, которые вызваны его нахождением в мочевых путях.

Для решения вопроса о методе лечения необходимо иметь точные данные о месте нахождения конкремента, его форме, расположении и о функции почки, состоянии тонуса чашечно-лоханочной системы и мочеточника, степени гидронефротической трансформации и характере пассажа мочи. На все эти вопросы обычно дает ответы экскреторная урография, которая и является часто основным методом диагностики уролитиаза (рис. 122).

Рис. 122. Экскреторная урограмма. Мальчик 11 лет. Камень-оксалат лоханки левой почки.

а — до операции; гидрокаликоз верхней половины почки; б — спустя 2 1/2 недели после пиелолитотомии; быстрое исчезновение гидрокаликоза; хорошая функция почек.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что экскреторной урографии обязательно должен предшествовать обзорный снимок. С помощью экскреторной урографии удается установить отношение тени, видимой на обзорном снимке, к моченым путям или к другим органам, установить локализацию конкремента — в чашечке, лоханке, мочеточнике. Одновременно с этим экскреторная урография позволяет определить функциональную способность обеих почек, степень нарушения пассажа мочи и те изменения в чашечно-лоханочной системе и мочеточнике, которые возникают в результате нахождения в них конкремента: пиелоэктазия, гидрокаликоз, гидроуретер и т. п. (рис. 123). Помимо этого, экскреторная урография позволяет установить вид лоханки и ее расположение (внепочечный или внутрипочечный вид), а также судить о тех изменениях, которые могут возникнуть в почках и мочевых путях при наличии в них конкремента. Так, при внутрипочечном виде лоханки, содержащей камень, весьма быстро возникает гидрокаликоз и соответственно этому быстро наступает снижение функциональной способности почки. Это обстоятельство в свою очередь позволяет правильно избрать надлежащий вид терапии; так, наличие конкремента во внутрипочечной лоханке будет диктовать более быстрое оперативное вмешательство, чем при внепочечном типе лоханки.

Рис. 123. Экскреторная урограмма. Мужчина 39 лет. Камень лоханки левой почки. Гидрокаликоз. Нижняя пиелолитотомия. Выздоровление.

При наличии рентгенонегативного конкремента в почечной лоханке на экскреторной урограмме можно видеть дефект наполнения соответственно расположению камня либо нечеткие очертания контрастного вещества в почечной лоханке, что обычно сопровождается расширением чашечек, и благодаря этому признаку можно заподозрить наличие камня в почке. Экскреторная урография далеко не всегда обеспечивает распознавание рентгенонегативных конкрементов.

Весьма характерная картина наблюдается на экскреторной урограмме при камнях мочеточника. Контрастное вещество обычно выполняет несколько расширенный мочеточник выше расположения конкремента, скапливается над ним, как бы указывая пальцем на камень. Такая рентгенологическая картина наблюдается как при “видимых”, так и при “невидимых” камнях мочеточника; при последних имеет место стаз контрастного вещества без видимой на рентгенограмме причины, вызвавшей его. Однако и в таких случаях на урограммах, произведенных в более поздние сроки, удается увидеть конкремент, который теперь проявляет себя тенью вследствие импрегнации его контрастным веществом.

Наличие в мочеточнике камня (рис. 124, 125, 126, 127, 128), даже не приводящего к выраженному нарушению пассажа мочи, проявляется снижением тонуса как мочеточника, так и чашечно-лоханочной системы, что выявляется на рентгенограмме отсутствием изображения цистоидов, характерных для нормального мочеточника. Мочеточник при наличии в нем камня на урограмме оказывается выполненным контрастным веществом на всем своем протяжении до места расположения конкремента. Отсутствие цистоидного изображения мочеточника отмечается и на урограммах, произведенных в первые ближайшие дни после отхождения конкремента.

Рис. 124. Обзорный снимок с катетером в мочеточнике. Мужчина 41 года. Камень нижней трети левого мочеточника. Тень катетера накладывается на тень камня.

Рис. 125. Обзорный снимок. Женщина 39 лет. Камень нижней трети правого мочеточника. Извлечение камня петлей Дормиа.

Рис. 126. Обзорная рентгенограмма. Женщина 31 года. Извлечение камня из мочеточника петлей Цейсса.

Рис. 127. Цистограмма (кислород). Женщина 39 лет. Гигантские камни нижней трети мочеточников. Одномоментная двусторонняя уретеролитотомия. Выздоровление.

Рис. 128. Обзорная рентгенограмма. Гигантский камень левого мочеточника.

При развитии пролежня мочеточника вследствие длительного нахождения в нем камня могут возникнуть мочеточниковые свищи. В таких случаях при урографии или пиелоуретерографии наблюдается проникновение контрастного вещества в пери- и парауретеральные ткани.

Не всегда удается выявить конкремент в верхних мочевых путях путем экскреторной урографии и это в первую очередь относится к так называемым невидимым камням — уратам. В таких случаях приходится прибегать к ретроградной пиелоуретерографии с жидкими или газообразными контрастными веществами. На ретроградной пиелоуретерограмме с жидким рентгеноконтрастным веществом камень представляется в виде дефекта наполнения округлой, треугольной или продолговатой формы, имеющего четкие контуры. При камнях лоханки обычно удается

обнаружить тень контрастного вещества вокруг дефекта наполнения, напоминающую как бы каемку. Повторение такой рентгеновской картины на рентгенограммах, произведенных в разных проекциях, позволяет отличить камень от опухоли почечной лоханки; так, наличие нежной тени контрастного вещества вокруг дефекта наполнения указывает на свободное расположение в лоханке тела, каким является камень.

При “невидимых” камнях мочеточника на ретроградной уретерограм-ме удается выявить дефект наполнения соответственно расположению конкремента либо отсутствие проникновения контрастного вещества в вышележащие сегменты мочевых путей; верхние границы контрастного вещества обычно имеют вогнутую овальную форму, что соответствует нижней части конкремента. Иногда на ретроградных уретерограммах на фоне контрастного вещества отмечаются одиночные или множественные округлые дефекты наполнения, обусловленные пузырьками воздуха, проникшими в верхние мочевые пути из мочеточникового катетера либо из шприца в момент введения контрастного вещества. При наличии на уретерограмме такого рода дефектов наполнения необходимо быть весьма осторожным в их интерпретации и для точного диагноза порой приходится повторить исследование. После ретроградной пиелоуретерографии с жидким контрастным веществом, произведенной по поводу рентгенонегативных камней, следует спустя несколько часов или на следующий день сделать обзорный снимок. На снимке иногда удается выявить тень конкремента после того, как он оказался импрегнированным рентгеноконтрастным веществом.

Наряду с ретроградной пиелоуретерографией жидким контрастным веществом для выявления “невидимых” конкрементов широкое применение в урологической практике находит пневмопиелоуретерография газообразными веществами (кислород или углекислый газ). Обычно на рентгенограмме после заполнения верхних мочевых путей газообразным веществом на фоне тени газа выявляется нежная тень конкремента, которая еще лучше может быть выявлена при сочетании пневмопиелоуретерографии с томографией.

Не только для выявления “невидимых” камней почек и мочеточников может быть использована ретроградная пиелоуретерография, но и в тех случаях, когда на обзорном снимке бывает видна тень, весьма подозрительная на конкремент, а экскреторная урография не представляет убедительных данных о функциональном состоянии почки, чаще всего в результате нарушения ее деятельности. В таких случаях ретроградная пиелоуретерография позволяет распознать конкремент, установить его истинные размеры и локализацию.

Если конкремент находится в мочеточнике и не отходит, возникает вопрос: как длительно может быть оставлен такой камень, нарушающий пассаж мочи, и на какой срок можно отложить операцию, не подвергая серьезному риску функцию почки? Каменная обструкция мочеточника бывает частичной, интермиттирующей либо полной. Даже большие камни могут оказаться проходимыми для мочи вследствие их туннелизации; в таких случаях экскреторную урографию следует выполнять с регулярными интервалами с целью динамического изучения состояния функции почки. Экскреция мочи может быть нормальной и мочевые пути в крайнем случае слегка расширены, даже если конкремент имеет большую величину. Наряду с этим у других больных при тех же условиях возникают признаки мочевого стаза и иногда в большой степени, что диктует необходимость оперативного пособия. При ухудшении или отсутствии выделения почкой контрастного вещества необходимо решить вопрос: является ли это ухудшение временным или постоянным? В разрешении этой задачи помогает почечная ангиография.