Сахарный диабет 2 типа: новое показание для скрининга гиперкортицизма.

Авторы: Волкова Н.И., Антоненко М.И., Ганенко Л.А.
Гиперкортицизм (ГК), в основе которого лежит эндогенная гиперпродукция глюкокортикоидов, считается относительно редкой патологией, распространенность которой, по имеющимся на сегодняшний день данным, составляет 2,4 случая на 1 млн населения в год [1].
Следует отметить, что ГК отличается широкой вариабельностью клинической картины от ярко выраженного изменения внешности, что позволяет с легкостью проводить клиническую диагностику, до практически бессимптомного длительного течения заболевания. К основным клиническим признакам ГК относят: диспластическое ожирение, трофические изменения кожных покровов, появление багровых стрий шириной более 1 см, артериальную гипертензию, вторичный гипогонадизм, нарушения углеводного обмена, проксимальную миопатию, оппортунистические и грибковые инфекции вследствие вторичного иммунодефицита, остеопороз позвоночника, нефролитиаз и воспалительные изменения в почках, энцефалопатию, психические расстройства и гирсутизм [2]. Из перечисленных симптомов наиболее специфичными («большие признаки») являются наличие фиолетово-багровых стрий шириной более 1 см, нетравматичное образование подкожных кровоизлияний, проксимальная миопатия и гиперемия лица [2]. Присутствие этих симптомов у пациента, согласно рекомендациям Endocrine Society (2008), является одним из показаний к проведению скрининга на ГК [3].

 

Новые данные

На сегодняшний день известно, что специфические признаки ГК у большинства пациентов либо слабо выражены, либо вообще отсутствуют [4-6]. Имеется ряд опубликованных данных о случаях ГК, которые были клинически представлены только гипертензией и/или сахарным диабетом (СД) [7, 8]. Таким образом, как и целый ряд других заболеваний, ГК трансформировался от клинически яркого заболевания до клинически скрытого. На наш взгляд, изучение случаев со слабо выраженными клиническими проявлениями представляет безусловный интерес.
Большинство исследований, цель которых состояла в определении распространенности клинически скрытого ГК в специфических популяциях, было проведено среди пациентов с СД 2 типа (СД2). В доступной нам литературе было обнаружено порядка 20 исследований, посвященных скринингу скрытого ГК у пациентов с СД2. Однако ряд из них содержал принципиальные методологические ошибки, поэтому они не были приняты нами во внимание при дальнейшем анализе. Таким образом, можно выделить 7 исследований (табл. 1). Несмотря на различный дизайн, их объединяет основной критерий включения в исследование – это отсутствие специфических клинических признаков ГК у пациентов с СД2.
В 2003 г. B.Catargi с соавт. [9] было проведено проспективное исследование 200 пациентов с ожирением и СД2, госпитализированных в связи с плохой компенсацией углеводного обмена (HbA1c>8%). Согласно тщательному объективному осмотру, ни у одного пациента не было выявлено специфических признаков ГК. На первом этапе исследования выполнялся супрессивный тест с 1 мг декса­метазона (СТД). Целью второго этапа было подтверждение гиперсекреции кортизола, определение уровня АКТГ, циркадности секреции кортизола, свободного кортизола в суточной моче, ночного кортизола, СТД 4 мг. Пациентам, у которых имел место хотя бы один не нормальный результат теста, выполнялись визуализирующие методы исследования. Итого, частота встречаемости ГК без специфических признаков в этом исследовании составила 5,5%.
I.Chiodini с соавт. [10] провели исследование среди 294 госпитализированных пациентов с СД2 старше 30 лет. Данное исследование включало контрольную группу пациентов без диабета, сопоставимых по возрасту, индексу массы тела (ИМТ), госпитализированных в тот же период. Распространенность клинически скрытого ГК у пациентов с диабетом составила 9,4% и была в 4,8 выше по сравнению с контрольной группой. Аналогично, G.Leibowitz с соавт.[11] провели скрининг клинически скрытого ГК среди 90 пациентов с плохо компенсированным СД2 (HbA1c>8%) и избыточной массой тела. Распространенность клинически скрытого ГК, согласно результатам данного исследования, составила 3,3%. В другом исследовании скрининг ГК проводился у 100 пациентов с впервые диагностированным СД2 [12]. При этом не учитывались ни наличие ожирения, ни плохая компенсация диабета. Распространенность клинически скрытого ГК в данной группе составила 1,0%.
Стоит отметить, что имеются исследования с отрицательным результатом, то есть те, в которых распространенность ГК была равна 0,0%. К примеру, скрининг клинически скрытого ГК у 154 пожилых мужчин (старше 65 лет) с СД2 посредством определения кортизола в слюне в 23.00 не выявил ни одного случая [13]. Также в исследовании K.Mullan с соавт. [14] не было выявлено ни одного случая клинически скрытого ГК среди 201 пациента с СД, имеющего минимум 2 критерия из 3: HbA1c>7%, ИМТ>25 кг/м2, гипертензия.
Таким образом, цифры распространенности клинически скрытого ГК в популяции пациентов с СД2, согласно приведенным выше данным, варьируют от 0,0 до 9,4% [9–16]. Согласно проведенному A.Tabarin [17] мета-анализу исследований, распространенность скрытого ГК составляет 1,98% (95% CI 0,00–5,25). Однако учитывая, что значения распространенности в исследованиях статистически различались (р<0,0001), полученная цифра 1,98% не отражает истинную картину [17].
Необходимо уточнить, что окончательный диагноз клинически скрытого ГК требует развития гипокортицизма после хирургического вмешательства и гистологического исследования удаленного образования гипофиза или надпочечника. Однако только 24% пациентов с СД с предполагаемым клинически скрытым ГК было выполнено оперативное вмешательство [9–12]. Вероятно в некоторых случаях имела место гипер­диагностика клинически скрытого ГК. Но даже если учитывать только пациентов, у которых был подтвержден диагноз клинически скрытого ГК посредством развития гипокортицизма после оперативного вмешательства и проведения гистологического исследования, то распространенность клинически скрытого ГК варьирует от 0,0 до 3,3%. Различия между значениями распространенности по исследованиям были статистически незначимы (р=0,71). Отсюда следует, что распространенность, исходя из объединенной оценки, составляет 1,11% (95% CI 0,11–2,10). Принимая во внимание распространенность СД2 в мире, полученная цифра в абсолютной величине оказывается огромной.
Таким образом, можно предположить, что основывая скрининг на наличии специфических симптомов ГК, многие пациенты с ГК могут оказаться вне поля зрения врачей.